工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)

2021-08-10 申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)。聯(lián)系電話×××××。

　　被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲籍貫: XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號(hào)碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

　　申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)

　　申請(qǐng)方聯(lián)系人:XXX; 申請(qǐng)方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X

　　用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷，工傷鑒定《工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)》。