醫(yī)療質量管理持續(xù)改進實施方案

2024-11-16 方案

　　為確保事情或工作順利開展，時常需要預先制定一份周密的方案，方案是書面計劃，具有內容條理清楚、步驟清晰的特點。那么我們該怎么去寫方案呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療質量管理持續(xù)改進實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療質量管理持續(xù)改進實施方案1

　　護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。

　　一、指導思想

　　繼續(xù)倡導“以病人為中心”，以夯實基礎護理，提供滿意服務為主題，將被動服務轉為主動服務的服務理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質量持續(xù)改進”的護理質量管理原則。

　　二、護理質量管理的目標

　　通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目標。

　　三、質控組織

　　繼續(xù)實行二級(護理部--護士長)監(jiān)控，即護理部及護理質量管理委員會的護理質量監(jiān)控和科室護理質控小組監(jiān)控。

　　(一)二級質控組織(護理部)的職責：

　　1.負責全院護理質量控制管理。

　　2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質量評價標準。

　　3.制定年、季、月、周質控計劃。

　　4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

　　5.每月匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

　　6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

　　7.按計劃組織相關護理人員進行有關內容講課。

　　(二)一級質控組織(科室)的職責

　　1.負責科室的護理質量控制。

　　2.制定科室的護理質控計劃。

　　3.按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。

　　4.科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

　　5.每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。

　　四、實施范圍

　　臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產科11個護理單元。

　　特殊科室：輸液站、產房、急診、監(jiān)護室、血透室、手術室、供應室7個護理單元。

　　五、質控項目

　　(一)護理組織管理：包括質控組織、目標管理、規(guī)章制度建設、護士長行政管理4個小項目。

　　(二)護理人力資源管理：包括護士素質、護士資質管理、護士排班與人力調配、科室?guī)Ы�、護士分層培訓、�？谱o士培訓、績效考核7個小項目。

　　(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。

　　(四)臨床護理服務：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術期護理、健康教育、護理文書6個小項目。

　　(五)護理安全管理：包括查對流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。

　　(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個小項目。

　　(七)專項檢查：包括人文關懷、護理質量指標、夜班質量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實5個小項目。

　　(八)多部門聯(lián)合檢查：與評審辦(質管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯(lián)合檢查。

　　六、質控要求與實施辦法

　　(1)繼續(xù)沿用16年的護理質控模式，所有質控項目由護理部按照質控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質控時間不定，質控形式由以往的背、機械性檢查改為現(xiàn)場查實際落實、靈活性檢查。

　　(2)加強質控評價標準的培訓，護理部培訓護理質量管理委員會成員，護士長培訓科室質控人員，使參加質控的人員熟練掌握各項標準。

　　(三)院、科兩級加強重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。

　　1.重點護理人員的監(jiān)控：對新調入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點指導、重點跟班，及時了解情況和解決問題。

　　2.重點病人的監(jiān)控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。

　　3.重點時間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監(jiān)督和管理。

　　4.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關天的`大事，所以須將此作為護理管理監(jiān)控的重中之重。

　　5.加強重點部門(急診室、手術室、產房、輸液站、消毒供應中心)的監(jiān)控管理，護理人員嚴格執(zhí)行各項制度及患者的交接管理，確�；颊甙踩�。護理部、護士長加強監(jiān)控。

　　6.加強夜班質量控制，按照計劃對夜班質量進行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質量檢查表規(guī)定內容逐一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給值班者，并將檢查結果及時報送護理部。

　　(四)加強護士人文關懷教育，引導護士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導微笑服務。開展院、科兩級滿意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。

　　(五)堅持護理“三基”培訓，實行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學兩種形式，提高護理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。

　　(六)根據(jù)醫(yī)院需要對護理人力資源科學調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質量與安全。

　　(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持夜班護理質量督導檢查和節(jié)前安全檢查。

　　護士長要加強護理安全風險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

　　(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。

　　(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調查，每月總結分析。護理部每季度進行滿意度調查，及時將電話隨訪及滿意度調查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。

　　(十)護士長帶領質控小組依據(jù)護理質量考核標準，對本科室護理工作進行質控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉變，增強奉獻意識，質量意識，安全意識，主動服務意識，從而促使護理質量的不斷提高。

　　(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學監(jiān)測工作，結果達標。

　　(十二)抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉移到下一個PDCA循環(huán)中以達到持續(xù)改進的目的。

　　(十三)完成護理質量各項指標

　　1.結構指標

　　(1)普通病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1

　　(2)重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1

　　(3)新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比≥0.6:1

　　(4)手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)量之比≥3:1

　　(5)護士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%

　　(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%

　　(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%

　　2.過程指標

　　(1)壓瘡風險評估率≥95%

　　(2)跌倒/墜床風險評估率≥95%

　　(3)重點環(huán)節(jié)交接落實率≥90%

　　(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

　　(5)急救物品完好率100%

　　(6)不良事件報告制度知曉率≥95%

　　(7)呼吸機相關性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降

　　(8)留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降

　　(9)血管導管相關血流感染率(‰)比率下降

　　3.結果指標

　　(1)患者滿意度≥95%

　　(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例

　　(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0

　　(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例

　　(5)年護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例

　　(6)年護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0

　　(7)年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0

　　(8)年各類導管管路滑脫例數(shù)<5例

　　(9)醫(yī)院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降

醫(yī)療質量管理持續(xù)改進實施方案2

　　醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

　�。�4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

　　（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。

　�。�4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　�。�4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫(yī)務人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的'個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

　　1．門診醫(yī)師

　　（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。