在現在的社會生活中申請書與我們的生活息息相關，我們在寫申請書的時候需要注意問題。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家收集的調解申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
調解申請書 1
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患者姓名：________性別：____年齡：________
身份證號：____________電話：____________家庭住址：____________
委托代理人姓名：________電話：____________與患者關系：________
�。ǘ┥暾堈{解的糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的`賠償金額：
特申請____________地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：______年______月______日
調解申請書 2
______縣公安局______派出所：
本人李______，系永建轄區(qū)______村委會_________村村民，______年______月___日21時許，本村村民楊______及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊______及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20______）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500――5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
日期：
調解申請書 3
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
_______年_______月_______日
調解申請書 4
編號：_______________（______）______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的`嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元；
2、________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________
1、本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名）_____________
調解員（簽名）_____________
________________年__________月___________日
調解申請書 5
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書 6
申請人：_______有限公司
法定代表人：________，總經理
住所地：
被申請人：________，男，______年______月______日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)______村二組，身份證號碼：________。
申請事項：
一、強制執(zhí)行被申請人王________按照(20______)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自______年______月______日至______年______月______日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20______)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王________承擔。
事實和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于______年______月______日開庭審理。案件在法官的.主持下調解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20______)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王________應于______年______月______日前償還400000元，并于______年______月______日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后，被申請人________在______年______月______日前并未償還欠款，之后于______年______月______日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
_______市_______區(qū)人民法院
申請人：________有限公司
______年______月______日
調解申請書 7
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的`索賠金額：
特申請_________市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：______
申請日期：______
______年______月______日
調解申請書 8
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務：________________聯系方式：________________單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務：________________聯系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡要情況：________________________________當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________
________年________月________日
調解申請書 9
申請人：____________姓名：____________，性別：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，聯系方式：____________，單位或住址_________
被申請人：單位名稱_________法定代表人職務：____________，聯系方式：____________，委托代理人_________聯系方式：____________，單位地址糾紛_________
簡要情況：_________
當事人申請事項：_________
行政調解人員已將調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請醫(yī)療糾紛行政調解。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調解申請書 10
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的`“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請人：__________________
________年____月____日
調解申請書 11
申請人：_________________
被申請人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯系電話__________________________
法定代表人(負責人)：_______________________
職務：_________醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定，并確定賠償。
事實和理由
__________年________月__________日下午，申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的'病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人：_________________
日期：_________________
調解申請書 12
______交警隊：
申請人：
請求事項
請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計____元。
事實與理由
申請人與于____年________月________日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
申請人：
______年______月______日
調解申請書 13
原告方：________
被告方：________
原告_______、_______、_______、_______訴被告_______縣_______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協(xié)商，已同意和解，現達成和解協(xié)議如下：
一、經原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告_______生活費10545.68元、原告_______生活費12052.20元、原告_______生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失_____元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的.同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
代理人：_________
______年______月______日
調解申請書 14
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
_______年_______月_______日
調解申請書 15
申請人：
地址：
申請事項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。______年______月______日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于______年______月______日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳______年______月______日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止______年______月______日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解。
此致
_______縣_______鎮(zhèn)人民政府
申請人：
______年______月______日
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