XX社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療保險科：

　　我單位于XX年XX月成立，現(xiàn)在職工多少人，職工工作地點在XX，鑒于醫(yī)療保險實行屬地化原則，同時方便職工就醫(yī)，我單位特提出在你處參加醫(yī)療保險，同時參加工傷、生育險。

　　妥否，請批復。

　　XX單位(章)

　　XX年XX月XX日

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