申請(qǐng)人：（營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)名稱）
地址：（營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址或有效地址）
聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：（身份證姓名）
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：（作出征稅決定海關(guān)名稱）
事實(shí)：
（應(yīng)包括申請(qǐng)人進(jìn)口報(bào)關(guān)情況、價(jià)格磋商情況、繳納稅款情況、有關(guān)貨物情況、價(jià)格爭(zhēng)議情況等簡(jiǎn)明事實(shí)。）
復(fù)議請(qǐng)求：
一、（對(duì)征稅決定的復(fù)議請(qǐng)求，應(yīng)注明請(qǐng)求撤銷具體征稅決定的海關(guān)編號(hào)等情況。）
二、（對(duì)估價(jià)、商品歸類、原產(chǎn)地確定等爭(zhēng)議的復(fù)議請(qǐng)求，即申請(qǐng)人認(rèn)為海關(guān)應(yīng)如何歸類、如何確認(rèn)原產(chǎn)地及申請(qǐng)人已交稅款、應(yīng)交稅款、應(yīng)退稅款等情況。）
理由：
�。ㄖС謴�(fù)議請(qǐng)求的各項(xiàng)理由，如申報(bào)價(jià)格是實(shí)際成交價(jià)格等。）
附件：
原征稅決定（稅款繳款書(shū)）、報(bào)關(guān)單（申報(bào)單、海關(guān)審結(jié)單）、有關(guān)報(bào)關(guān)單證（合同、發(fā)票、裝箱單、提單等）、有關(guān)付款單證、申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、委托授權(quán)書(shū)、委托代理人身份證件等。
�。ㄉ暾�(qǐng)人簽章）
（遞交申請(qǐng)日期）
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