實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章） ： 正陽縣恒鑫混凝土有限公司實(shí)驗(yàn)室

　　主管部門名稱（蓋章） ：

　　申 請 日 期： 年月日

　　國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制

　　填 表 須 知

　　1．用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。

　　2．填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第頁，共頁。

　　3．“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填）。

　　4．本《申請書》所選“□”內(nèi)劃“√”

　　5．本《申請書》須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。 6．本《申請書》適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評審的申請。

　　1.實(shí)驗(yàn)室概況

　　1.1 實(shí)驗(yàn)室名稱：

　　地址：正陽縣慎水鄉(xiāng)工業(yè)園區(qū) 郵編：463600傳真： E-mail：

　　負(fù)責(zé)人:鐘超職務(wù)：實(shí)驗(yàn)室主任 電話： 手機(jī)：13723129344 聯(lián)絡(luò)人:顧峰 職務(wù)：質(zhì)量負(fù)責(zé)人電話： 手機(jī)：15649199198 1.2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：

　　正陽縣恒鑫混凝土有限公司 地址：正陽縣慎水鄉(xiāng)工業(yè)園區(qū) 郵編：463600 傳真： E-mail：

　　負(fù)責(zé)人：喬樹峰職務(wù)：法人 電話：13513992956 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：

　　地址： 郵編傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人：職務(wù)： 電話： 1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：

　　固臨時(shí) □ 可移動(dòng)□ 多場所□

　　1.5 法人類別

　　1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室

　　社團(tuán)法人□事業(yè)法人□ 企業(yè)法人□ 其他□ 1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）

　　社團(tuán)法人□事業(yè)法人□ 企業(yè)法其他□

　　2.申請類型及證書狀況

　　2.1計(jì)量認(rèn)證

　　首 擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□ 其他□ 2.2計(jì)量認(rèn)證＋授權(quán)

　　首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□ 其他□ 2.3計(jì)量認(rèn)證＋驗(yàn)收

　　首次□擴(kuò)項(xiàng)□復(fù)查□ 其他□

　　2.4 獲取證書情況：

　　計(jì)量認(rèn)證證書編號： 證書有效截止日： 授權(quán)證書編號：證書有效截止日： 驗(yàn)收證書編號：證書有效截止日：

　　3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：

　　計(jì)量認(rèn)證：建筑材料檢驗(yàn)

　　4.實(shí)驗(yàn)室資源：

　　4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)： 5名

　　高級專業(yè)技術(shù)職稱 / 名，占 / ％；中級專業(yè)技術(shù)職稱 2 名，占40％； 初級專業(yè)技術(shù)職稱/ 名，占 / ％；其他 3 名，占60 %

　　4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:

　　固定資產(chǎn)原值： 45 萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 37 臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自

　　租用□ % 合資□ %

　　4.3實(shí)驗(yàn)室總面積 300 m2

　　檢測室面積：150 m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗(yàn)場地面積：m2

　　4.4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：

　　5.附表：

　　附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。 附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表 附表2.2.授權(quán)簽字人申請表 附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖 附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表

　　附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表

　　6.隨《申請書》提交的附件：

　　6.1典型檢測報(bào)告（1份）

　　6.2質(zhì)量手冊（1份）

　　6.3

　　程序文件（1套）

　　6.4

　　其它證明文件：

　　6.4.1

　　獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：

　　法人地位證明文件（首次、復(fù)查）

　　□ 6.4.2非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：

　　所屬法人單位法律地位證明文件

　　法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時(shí))6.4.4檢測/校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件 （適用時(shí)）6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明 （適用時(shí)）6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄6.4.7從事特殊檢測/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）

　　7.希望評審時(shí)間：年月 日

　　8.實(shí)驗(yàn)室聲明：

　　8.1本實(shí)驗(yàn)室遵守《中華人民共和國計(jì)量法》、《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。

　　8.2經(jīng)對照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。

　　8.3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。 8.4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。 實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：日期：

　　實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）

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