________________輔導(dǎo)員:

　　光電技術(shù)學(xué)院______級_______班學(xué)生(姓名)___________ (性別)______, 因（請假原因)________________________________________________________ 請假，請假類型(請在前圓圈處打勾): ○事假 ○病假 ○其他

　　前往(請假目的地)_____________________需請假_______天(_______課時),請假時間為_________年_______月_____日至________年_______月______日第______節(jié)課。 請予批準(zhǔn)

　　請假人:__________________

　　_______年_____月______日

　　輔導(dǎo)員意見:

　　學(xué)院總支意見：（蓋章）