1、證件資格：

　　證件齊全，并上墻公示。

　　2、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：

　　經(jīng)營(yíng)地址穩(wěn)定，面積合適，布局合理，衛(wèi)生整潔。

　　3、醫(yī)療設(shè)備、科室設(shè)置：

　　嚴(yán)格按照上級(jí)衛(wèi)生部門的要求設(shè)置，科室完全符合醫(yī)療要求，診療科目、床位有批準(zhǔn)文件，診療項(xiàng)目及床位滿足定點(diǎn)服務(wù)要求。

　　4、從業(yè)人員:

　　醫(yī)護(hù)人員配備情況與級(jí)別設(shè)置要求相符合，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，技術(shù)人員在崗，經(jīng)營(yíng)管理人員到位。

　　5、執(zhí)行醫(yī)保政策情況：

　　不存在醫(yī)療違規(guī)情況，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。

　　6、上半年為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)情況：

　　診治參保人滿意情況良好，處方管理、診療常規(guī)符合上級(jí)要求。

　　7、收費(fèi)、支出情況：

　　藥品滿足醫(yī)保要求，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，價(jià)格公開，經(jīng)營(yíng)正常，收支不能保持發(fā)展。

　　8、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況：

　　按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行上網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，上傳醫(yī)保系統(tǒng)的費(fèi)用信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

　　9、社保制度情況：

　　掌握?qǐng)?zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、藥品物價(jià)法律法規(guī)政策，配合社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。從業(yè)人員未簽訂勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

　　10、周邊定點(diǎn)情況及優(yōu)劣情況：

　　周邊200米內(nèi)無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，周邊參保人員分布較集中，潛在服務(wù)人群較多，本機(jī)構(gòu)資質(zhì)、技術(shù)、設(shè)施等方面優(yōu)勢(shì)明顯，服務(wù)有特色。近二年內(nèi)單位或工作人員未獲縣級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)或技術(shù)成果。

　　衛(wèi)生室針對(duì)自查出現(xiàn)的問(wèn)題及不足，及時(shí)進(jìn)行了整改。請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行審查。

　　xxxxx

　　負(fù)責(zé)人：xxx

　　xxxx年xx 月xx日

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