醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度

2024-11-06 制度

　　隨著社會不斷地進步，越來越多地方需要用到制度，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度，歡迎大家分享。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 1

　　一、目的

　　為加強醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理，確保醫(yī)保服務的規(guī)范、高效、安全，保障參保人員合法權益，根據國家醫(yī)保相關政策法規(guī)，特制定本制度。

　　二、人員招聘與培訓

　　1. 招聘要求

　　招聘醫(yī)保相關工作人員時，優(yōu)先選擇藥學、醫(yī)學相關專業(yè)人員，要求其具備良好的職業(yè)道德和服務意識。

　　新員工入職前需進行背景調查，確保無違法違紀及醫(yī)保違規(guī)行為記錄。

　　2. 培訓制度

　　新員工入職后，應接受全面的醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務知識和操作技能培訓。培訓內容包括但不限于醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、醫(yī)保目錄、刷卡流程、信息系統操作等。

　　定期組織在職醫(yī)保人員參加醫(yī)保部門組織的培訓和學習活動，及時更新知識，了解醫(yī)保政策的變化。

　　內部建立培訓考核機制，對培訓效果進行評估。考核不合格者，需進行補考；補考仍不合格的，可暫停其醫(yī)保相關工作，直至重新通過考核。

　　三、崗位職責

　　1. 店長職責

　　全面負責藥店醫(yī)保工作的管理和監(jiān)督，確保藥店遵守醫(yī)保相關規(guī)定。

　　組織員工學習醫(yī)保政策，傳達醫(yī)保部門的工作要求和通知。

　　協調處理醫(yī)保工作中的問題和糾紛，定期向醫(yī)保管理部門匯報工作情況。

　　2. 藥師職責

　　負責對參保人員購藥的合理性進行審核，確保所售藥品符合醫(yī)保目錄規(guī)定和患者病情需要。

　　為參保人員提供藥學咨詢服務，指導患者正確用藥。

　　協助店長做好醫(yī)保藥品的質量管理和盤點工作，保證醫(yī)保藥品賬物相符。

　　3. 收銀員職責

　　熟練掌握醫(yī)保刷卡結算流程，準確錄入醫(yī)保信息，確保醫(yī)保結算的'準確性和及時性。

　　核對參保人員身份信息，對醫(yī)�？ǖ挠行赃M行檢查，防止冒用、盜用醫(yī)�？ǖ冗`規(guī)行為。

　　妥善保管醫(yī)保刷卡設備和相關票據，按規(guī)定做好醫(yī)保結算數據的日終核對和上傳工作。

　　四、人員行為規(guī)范

　　1. 服務規(guī)范

　　醫(yī)保人員在為參保人員提供服務時，應著裝整潔、態(tài)度熱情、語言文明、耐心細致。

　　嚴格遵守服務承諾，不得無故拒絕參保人員的購藥需求或故意拖延服務時間。

　　2. 操作規(guī)范

　　在醫(yī)保業(yè)務操作過程中，嚴格按照醫(yī)保信息系統的操作指南進行，不得擅自修改系統參數或違規(guī)操作。

　　對醫(yī)保數據的錄入要準確、完整，確保醫(yī)保結算信息的真實性和可靠性。

　　妥善保管醫(yī)保相關資料，包括處方、結算單據等，按規(guī)定期限保存，以備醫(yī)保部門檢查。

　　五、監(jiān)督與考核

　　1. 內部監(jiān)督機制

　　建立日常巡查制度，店長或指定的監(jiān)督人員定期對醫(yī)保人員的工作情況進行檢查，包括服務質量、操作規(guī)范、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。

　　設立舉報信箱和舉報電話，鼓勵員工互相監(jiān)督，對發(fā)現的違規(guī)行為及時報告。

　　2. 考核制度

　　制定醫(yī)保人員績效考核方案，將醫(yī)保工作質量、服務滿意度、政策執(zhí)行情況等納入考核指標。

　　對嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定、工作表現優(yōu)秀的員工給予表彰和獎勵；對違反醫(yī)保制度的員工，視情節(jié)輕重給予批評教育、罰款、暫停醫(yī)保工作直至解除勞動合同等處理，并追究相關責任。

　　六、違規(guī)處理

　　1. 醫(yī)保人員若發(fā)現有參保人員存在冒名頂替、騙取醫(yī)�；鸬冗`規(guī)行為，應立即制止，并及時向醫(yī)保管理部門報告。

　　2. 對于醫(yī)保人員自身違反醫(yī)保政策和本管理制度的行為，如虛開發(fā)票、串換藥品、違規(guī)刷卡等，除按藥店內部規(guī)定處理外，還應積極配合醫(yī)保部門的調查處理，承擔相應的法律責任。情節(jié)嚴重的，移送司法機關依法追究刑事責任。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 2

　　一、總則

　　1. 為加強醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)�；鸬暮侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權益，特制定本制度。

　　2. 本制度適用于藥店內所有涉及醫(yī)保服務的工作人員，包括藥師、營業(yè)員、收銀員等相關人員。

　　二、人員資質與培訓

　　1. 資質要求

　　醫(yī)保定點藥店工作人員應具備相應的專業(yè)資質。藥師必須持有有效的執(zhí)業(yè)藥師資格證書，營業(yè)員應具備藥學或相關專業(yè)知識背景，經培訓合格后方可上崗。所有從事醫(yī)保結算工作的收銀員必須熟悉醫(yī)保政策和結算流程。

　　2. 培訓制度

　　定期組織醫(yī)保人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務知識和職業(yè)道德培訓。培訓內容包括醫(yī)保目錄、報銷政策、費用結算、醫(yī)保服務協議、違規(guī)處理規(guī)定等。

　　新入職醫(yī)保人員必須接受崗前培訓，培訓時間不少于xx小時，經考核合格后方可正式上崗。培訓資料應妥善保存，包括培訓記錄、考核試卷等，以備查閱。

　　每年至少開展xx次全員醫(yī)保知識更新培訓，以適應醫(yī)保政策的變化。鼓勵員工自主學習醫(yī)保相關知識，積極參加外部培訓和學術交流活動。

　　三、崗位職責

　　1. 藥師職責

　　嚴格遵守醫(yī)保相關規(guī)定，對參保人員的處方進行審核。審核內容包括處方的合法性、用藥合理性、劑量準確性等。對于不符合醫(yī)保規(guī)定的處方，有權拒絕調配，并向參保人員解釋原因。

　　為參保人員提供用藥咨詢服務，指導合理用藥。告知參保人員藥品的用法、用量、注意事項、不良反應等信息，確保用藥安全有效。

　　協助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保藥品的管理工作，包括藥品目錄維護、庫存盤點、質量檢查等，確保醫(yī)保藥品的供應和質量符合要求。

　　2. 營業(yè)員職責

　　熟悉醫(yī)保藥品目錄和價格政策，準確向參保人員介紹醫(yī)保藥品信息。在推薦藥品時，不得誘導或強迫參保人員購買非醫(yī)保藥品或超量購買藥品。

　　協助藥師做好藥品調配和發(fā)放工作，確保藥品發(fā)放準確無誤。對參保人員購買的醫(yī)保藥品進行核對，檢查藥品名稱、規(guī)格、數量等是否與處方或醫(yī)保結算信息一致。

　　維護藥店內的醫(yī)保服務秩序，解答參保人員關于醫(yī)保結算、報銷比例等一般性問題。如遇到復雜問題，及時向藥師或醫(yī)保管理人員報告。

　　3. 收銀員職責

　　熟練掌握醫(yī)保結算系統的操作方法，準確、快速地為參保人員辦理醫(yī)保結算業(yè)務。在結算過程中，認真核對參保人員信息、藥品信息、費用明細等，確保結算數據的準確性。

　　嚴格遵守醫(yī)保結算紀律，不得擅自更改醫(yī)保結算項目、金額或串換醫(yī)保藥品。對醫(yī)保結算過程中出現的異常情況，如刷卡失敗、費用異常等，及時與醫(yī)保部門或相關技術支持人員聯系，妥善處理。

　　妥善保管醫(yī)保結算票據和相關資料，按照規(guī)定的時間和要求進行整理、歸檔。對醫(yī)保結算數據進行日常備份，防止數據丟失。

　　四、服務規(guī)范

　　1. 醫(yī)保人員應著裝整潔、佩戴工牌，以熱情、耐心、禮貌的態(tài)度為參保人員提供服務。尊重參保人員的隱私，不得泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保信息。

　　2. 在提供醫(yī)保服務過程中，使用文明規(guī)范的語言，不得與參保人員發(fā)生爭吵或沖突。對參保人員的咨詢和投訴，應及時、妥善處理，確保參保人員的滿意度。

　　3. 藥店內應設置明顯的醫(yī)保服務標識和宣傳欄，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、藥品目錄等信息。定期更新宣傳欄內容，確保信息的及時性和準確性。

　　五、醫(yī)保藥品管理

　　1. 建立醫(yī)保藥品管理制度，對醫(yī)保藥品的購進、驗收、儲存、銷售等環(huán)節(jié)進行嚴格管理。醫(yī)保藥品必須從合法的渠道購進，嚴格執(zhí)行藥品購進驗收制度，確保藥品質量合格、來源可追溯。

　　2. 按照醫(yī)保藥品目錄的要求，對醫(yī)保藥品進行分類管理和陳列。嚴禁將非醫(yī)保藥品混入醫(yī)保藥品區(qū)域銷售，不得擅自擴大或縮小醫(yī)保藥品目錄范圍。

　　3. 定期對醫(yī)保藥品庫存進行盤點，確保賬實相符。對醫(yī)保藥品的進銷存數據進行詳細記錄，建立完善的藥品檔案。對于庫存不足的.醫(yī)保藥品，及時補貨，保證藥品供應。

　　六、監(jiān)督與考核

　　1. 建立內部監(jiān)督機制，醫(yī)保管理人員定期對醫(yī)保人員的工作進行檢查和監(jiān)督。檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務質量、崗位職責履行情況、醫(yī)保藥品管理等。對發(fā)現的問題及時進行糾正，并記錄在案。

　　2. 設立投訴舉報渠道，接受參保人員、醫(yī)保部門和社會各界的監(jiān)督。對參保人員的投訴舉報，應認真調查核實，如情況屬實，按照規(guī)定對相關責任人進行嚴肅處理，并及時反饋處理結果。

　　3. 制定醫(yī)保人員考核制度，將醫(yī)保工作質量、服務滿意度、政策執(zhí)行情況等納入考核指標。考核結果與員工的薪酬、晉升、評優(yōu)等掛鉤，對表現優(yōu)秀的員工給予獎勵，對違規(guī)違紀員工進行相應的處罰。

　　七、違規(guī)處理

　　1. 醫(yī)保人員如違反醫(yī)保政策規(guī)定或本管理制度，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、停職、辭退等處理，并要求其承擔相應的經濟損失。

　　2. 對于因違規(guī)行為導致醫(yī)保基金損失的，藥店應積極配合醫(yī)保部門追回損失，并對相關責任人進行追償。同時，藥店將承擔相應的法律責任和違約責任。

　　3. 對違規(guī)行為進行內部通報，引以為戒，加強全體醫(yī)保人員的自律意識和規(guī)范意識，防止類似違規(guī)行為再次發(fā)生。

　　八、附則

　　1. 本制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜或與國家、地方醫(yī)保政策法規(guī)不一致的，以國家、地方醫(yī)保政策法規(guī)為準。

　　2. 本制度根據醫(yī)保政策的變化和藥店實際運營情況適時進行修訂和完善，確保制度的有效性和適應性。

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　　一、目的

　　為加強醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行，保障醫(yī)�；鸢踩�，特制定本制度。

　　二、適用范圍

　　本制度適用于醫(yī)保定點藥店內所有涉及醫(yī)保工作的人員，包括店長、藥師、營業(yè)員、收銀員等。

　　三、人員資質與培訓

　�。ㄒ唬┵Y質要求

　　1. 從事醫(yī)保相關工作的人員必須具備相應的專業(yè)知識和技能。藥師應持有有效的執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥師職稱證書，其他從業(yè)人員應具備醫(yī)藥相關專業(yè)背景或經過專業(yè)培訓。

　　2. 所有醫(yī)保人員應熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務操作流程，并定期接受醫(yī)保部門組織的相關培訓和考核，考核合格后方可上崗。

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　　1. 藥店應建立定期的醫(yī)保培訓制度，至少每xx月組織一次內部醫(yī)保培訓。培訓內容包括但不限于醫(yī)保政策解讀、新法規(guī)新制度學習、醫(yī)保信息系統操作、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保目錄藥品知識等。

　　2. 培訓方式可多樣化，包括邀請醫(yī)保專家講座、內部培訓師授課、案例分析討論、觀看培訓視頻等。培訓過程應做好記錄，包括培訓時間、地點、內容、參加人員等信息，培訓資料應妥善保存，以備檢查。

　　3. 鼓勵醫(yī)保人員自主學習醫(yī)保知識，對積極參加外部培訓或通過自學在醫(yī)保知識和業(yè)務能力方面有顯著提升的人員，給予適當的獎勵。

　　四、崗位職責

　�。ㄒ唬┑觊L職責

　　1. 全面負責藥店醫(yī)保工作的管理和協調，確保藥店醫(yī)保工作的正常運行。

　　2. 組織醫(yī)保人員參加培訓，監(jiān)督培訓效果，不斷提高醫(yī)保人員業(yè)務素質。

　　3. 定期檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)保服務質量，及時發(fā)現并解決問題，對重大問題及時向上級部門匯報。

　　4. 負責與醫(yī)保管理部門的溝通協調，及時了解醫(yī)保政策變化，并傳達給店內醫(yī)保人員。

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　　1. 嚴格按照醫(yī)保目錄和處方管理規(guī)定，對參保人員的處方進行審核、調配和核對，確保用藥安全、合理、有效。

　　2. 為參保人員提供用藥咨詢服務，解答醫(yī)保報銷與藥品使用相關的問題，指導參保人員正確使用藥品。

　　3. 協助店長做好醫(yī)保藥品的.質量管理工作，檢查醫(yī)保藥品的進貨、儲存、陳列等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。

　　4. 參與醫(yī)保藥品不良反應監(jiān)測工作，及時報告醫(yī)保藥品在使用過程中出現的不良反應情況。

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　　1. 熟悉醫(yī)保藥品的陳列位置和醫(yī)保政策相關內容，熱情、準確地為參保人員提供醫(yī)保藥品的導購服務。

　　2. 協助藥師做好醫(yī)保藥品的銷售工作，按照醫(yī)保規(guī)定進行藥品的拿取、包裝等操作。

　　3. 及時向店長或藥師反饋參保人員對醫(yī)保政策和藥品的疑問、意見和建議。

　�。ㄋ模┦浙y員職責

　　1. 熟練掌握醫(yī)保結算系統的操作流程，準確、快速地為參保人員辦理醫(yī)保結算業(yè)務。

　　2. 在結算過程中，認真核對參保人員信息、藥品信息、費用明細等，確保醫(yī)保結算數據的準確無誤。

　　3. 妥善保管醫(yī)保結算相關憑證，如發(fā)票、結算單等，按規(guī)定進行整理和歸檔，以備醫(yī)保部門檢查。

　　4. 對醫(yī)保結算過程中出現的問題，如刷卡異常、報銷比例問題等，及時向店長或藥師匯報，并協助解決。

　　五、服務規(guī)范

　�。ㄒ唬┒Y貌服務

　　1. 醫(yī)保人員應著裝整潔、佩戴工牌，以熱情、禮貌、耐心的態(tài)度接待參保人員。使用文明用語，如“您好、請、謝謝、對不起、再見”等，不得與參保人員發(fā)生爭吵或沖突。

　　2. 尊重參保人員的隱私，在提供服務過程中，不隨意泄露參保人員的個人信息和醫(yī)療信息。

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　　1. 在醫(yī)保業(yè)務辦理過程中，如處方審核、藥品銷售、費用結算等環(huán)節(jié)，要確保操作準確、規(guī)范，嚴格按照醫(yī)保政策和業(yè)務流程執(zhí)行，避免因人為失誤給參保人員或醫(yī)�；饚頁p失。

　　2. 當參保人員對醫(yī)保政策或費用有疑問時，要耐心解釋，提供準確、清晰的解答，不得誤導參保人員。

　　六、考核與獎懲

　　（一）考核機制

　　1. 建立完善的醫(yī)保人員績效考核制度，考核內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務質量、業(yè)務能力、工作紀律等方面。

　　2. 績效考核采取定期考核（每月或每季度）和不定期抽查相結合的方式，考核結果與員工的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤。

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　　1. 對嚴格遵守醫(yī)保制度、工作表現優(yōu)秀、受到參保人員好評的醫(yī)保人員，給予表彰和獎勵，包括獎金、榮譽證書、晉升機會等。

　　2. 對在醫(yī)保管理工作中有創(chuàng)新舉措、為藥店節(jié)省醫(yī)保成本或提高醫(yī)保服務質量做出突出貢獻的人員，給予特別獎勵。

　�。ㄈ⿷土P措施

　　1. 若醫(yī)保人員違反醫(yī)保政策法規(guī)或藥店內部醫(yī)保管理制度，視情節(jié)輕重給予相應的處罰，包括警告、罰款、暫停醫(yī)保工作、解除勞動合同等，并要求其承擔相應的經濟損失。

　　2. 對于因工作失誤導致醫(yī)�；饟p失或藥店受到醫(yī)保部門處罰的情況，要追究相關責任人的責任，并根據損失程度加重處罰力度。

　　七、監(jiān)督管理

　　1. 藥店應設立內部監(jiān)督崗位或指定專人負責醫(yī)保工作的日常監(jiān)督，定期對醫(yī)保人員的工作進行檢查和評估。

　　2. 建立投訴處理機制，暢通參保人員投訴渠道，對參保人員的投訴要及時受理、調查和處理，并將處理結果反饋給投訴人。對于涉及醫(yī)保人員違規(guī)行為的投訴，要嚴肅對待，一經查實，按照獎懲制度進行處理。

　　3. 積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，對醫(yī)保管理部門提出的問題和整改意見，要認真落實，及時反饋整改情況，不斷完善醫(yī)保管理工作。

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　　為加強和規(guī)范醫(yī)保定點藥店的管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員的權益，根據國家相關法律法規(guī)及政策，特制定本醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度。

　　一、總則

　　1. 醫(yī)保定點藥店應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　2. 醫(yī)保定點藥店應遵守國家醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

　　二、人員配備與管理

　　1. 藥店質量負責人全面負責醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作，對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。

　　2. 藥店應至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。

　　3. 藥店應至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。

　　三、藥品管理與銷售

　　1. 藥店應按藥品經營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的`醫(yī)保用藥標識。

　　2. 藥店應嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。

　　3. 藥店應規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　4. 藥店應加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　四、醫(yī)保費用結算與管理

　　1. 藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　2. 藥店應嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　3. 藥店應憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。

　　五、培訓與監(jiān)督

　　1. 藥店應組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　2. 藥店應接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　六、違規(guī)處理

　　1. 藥店應嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　2. 對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，一經查實，將依據相關法律法規(guī)及政策規(guī)定進行處理，直至取消醫(yī)保定點資格。

　　七、附則

　　1. 本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)保定點藥店負責解釋。

　　2. 本制度如有與國家法律、法規(guī)及政策相抵觸之處，以國家法律、法規(guī)及政策為準。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 5

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范醫(yī)保定點藥店的醫(yī)保人員管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員的權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，結合實際情況，制定本制度。

　　第二條醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第二章管理職責

　　第三條藥店質量負責人全面負責醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。

　　第四條醫(yī)保定點藥店應認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協議規(guī)定，履行好相關的權利和義務。

　　第三章醫(yī)保人員行為規(guī)范

　　第五條醫(yī)保人員應規(guī)范配藥行為，認真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

　　第六條醫(yī)保人員應嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售，每次配藥必須認真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。

　　第七條醫(yī)保人員應遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮券及商品等形式進行促銷活動。

　　第八條醫(yī)保人員應嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

　　第四章醫(yī)保數據管理與信息維護

　　第九條醫(yī)保定點藥店應按時、準確錄入并傳輸醫(yī)保數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡進行購藥及結算的準確性。每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡。

　　第十條醫(yī)保定點藥店應使用醫(yī)保計算機系統，為參保人員提供規(guī)范收據和購藥明細，并保存兩年以上。嚴禁在聯網接入設備安裝與醫(yī)保結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及IP地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

　　第十一條醫(yī)保定點藥店應設專人負責計算機醫(yī)保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的'正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　第五章醫(yī)保服務優(yōu)化

　　第十二條醫(yī)保定點藥店應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。醫(yī)保人員不得拒絕參保人員修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼。

　　第十三條醫(yī)保定點藥店應對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品。營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。

　　第十四條醫(yī)保定點藥店應配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理、處方調配等崗位的工作人員必須經過專業(yè)培訓，符合藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗。

　　第六章醫(yī)保費用結算與監(jiān)管

　　第十五條醫(yī)保定點藥店應嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采供供應制度采購藥品，確保藥品質量，并接受相關部門的監(jiān)督檢查。

　　第十六條醫(yī)保定點藥店應確保醫(yī)療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保IC卡）相符，發(fā)現就診者與所持卡、證不符時，應拒絕配藥。

　　第十七條醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥：急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　第十八條醫(yī)保定點藥店應每天將售出藥品有關醫(yī)保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整。

　　第七章附則

　　第十九條本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)保定點藥店負責解釋和修訂。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 6

　　一、總則

　　1. 為加強和規(guī)范醫(yī)保定點藥店的管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據國家相關法律法規(guī)及政策，特制定本制度。

　　2. 醫(yī)保定點藥店應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　二、人員配置與職責

　　2. 至少配備2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。醫(yī)保管理人員應認真學習并貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，提高業(yè)務素質。

　　3. 至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的.藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。藥師負責對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。

　　三、醫(yī)保服務管理

　　1. 醫(yī)保定點藥店應認真核對參保人員的醫(yī)療保險證、卡，確保人證相符，嚴禁冒名配藥。

　　2. 嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。

　　3. 嚴格按照急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；一次性購同類藥種不超過3種。

　　4. 藥店應加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。同時，應設立參保人員意見投訴箱，及時收集并處理參保人員的意見和建議。

　　四、藥品管理與質量控制

　　1. 醫(yī)保定點藥店應嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品。

　　2. 嚴格按照GSP規(guī)范進行藥品采購、驗收、儲存、銷售等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質量。

　　3. 對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識，方便參保人員選購。

　　五、財務管理與結算

　　1. 醫(yī)保定點藥店應建立健全財務管理制度，規(guī)范財務行為，確保醫(yī)保費用的合理、合法使用。

　　2. 嚴格按照醫(yī)保協議規(guī)定進行醫(yī)保費用的結算和撥付，確保醫(yī)�；鸬募皶r、準確支付。

　　3. 醫(yī)保定點藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　六、培訓與監(jiān)督

　　1. 醫(yī)保定點藥店應定期組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，提高醫(yī)保管理水平和業(yè)務能力。

　　2. 醫(yī)保定點藥店應配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　3. 對于違反醫(yī)保政策和規(guī)定的行為，將按照相關法律法規(guī)和政策進行處罰，并取消醫(yī)保定點資格。

　　七、附則

　　1. 本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有與國家法律法規(guī)和政策相抵觸的，以國家法律法規(guī)和政策為準。

　　2. 本制度由醫(yī)保定點藥店負責解釋和修訂。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 7

　　一、目的

　　為規(guī)范醫(yī)保定點藥店的醫(yī)保人員管理，確保醫(yī)保資金的安全與合理使用，提高服務質量，特制定本制度。

　　二、適用范圍

　　本制度適用于本藥店所有參與醫(yī)保工作的人員，包括藥師、營業(yè)員和相關管理人員。

　　三、基本原則

　　1. 合法合規(guī)：所有醫(yī)保人員必須遵守國家醫(yī)保政策及相關法律法規(guī)。

　　2. 公正透明：醫(yī)保人員的管理和監(jiān)督過程要公開透明。

　　3. 服務至上：始終以患者的需求為導向，提高服務質量。

　　四、醫(yī)保人員崗位職責

　　1. 藥師：

　　負責醫(yī)�；颊叩�'用藥咨詢和指導。

　　確認醫(yī)�；颊叩膱箐N資格，提供相關證明材料。

　　定期參與醫(yī)保政策培訓，了解最新政策動態(tài)。

　　2. 營業(yè)員：

　　負責醫(yī)�；颊叩纳矸莺蓑�，確保信息的準確性。

　　協助患者完成醫(yī)保報銷手續(xù)，提供必要的幫助。

　　維護醫(yī)保藥品的管理，確保藥品信息的準確記錄。

　　3. 管理人員：

　　負責醫(yī)保人員的培訓和考核，提升團隊專業(yè)水平。

　　定期檢查藥店醫(yī)保報銷流程，確保合規(guī)運作。

　　處理醫(yī)保投訴和建議，及時改善工作流程。

　　五、入職培訓

　　1. 所有新入職的醫(yī)保人員必須參加專項培訓，內容包括醫(yī)保政策、藥品管理、服務技巧等。

　　2. 定期舉辦 refresher 培訓，確保醫(yī)保人員對政策的熟悉程度。

　　六、考核與獎懲

　　1. 每季度對醫(yī)保人員進行績效考核，考核內容包括工作態(tài)度、服務質量和合規(guī)性。

　　2. 考核優(yōu)秀的人員給予獎勵，考核不合格的人員進行再培訓，情節(jié)嚴重者予以辭退。

　　七、信息管理

　　1. 建立醫(yī)保患者信息檔案，確保信息的完整性和保密性。

　　2. 定期對存檔信息進行審核，發(fā)現問題及時整改。

　　八、監(jiān)督與反饋

　　1. 定期組織醫(yī)保人員工作會議，分享經驗和問題，提出改進建議。

　　2. 設立患者投訴和反饋渠道，及時處理患者在醫(yī)保服務中遇到的問題。

　　九、附則

　　本制度由藥店管理層負責解釋和修訂，自發(fā)布之日起實施。所有醫(yī)保人員應認真遵守，確保醫(yī)保服務的規(guī)范性和高效性。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 8

　　一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；

　　二、使用醫(yī)保計算機系統，為參保人員提供規(guī)范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。

　　四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務。

　　六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規(guī)定的'渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 9

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規(guī)范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規(guī)，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規(guī)定，嚴格按照有關要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫(yī)保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　6、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　7、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：

　�。�1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　�。�2）嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

　�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關規(guī)定，嚴格掌握配藥量，對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關規(guī)定調配、銷售；

　�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫(yī)師治療的'建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛(wèi)生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 10

　　醫(yī)保管理工作制度根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

　　五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的'條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦主任發(fā)現作假者扣發(fā)。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 11

　　第一章總則

　　第一條為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　�。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇洜I至少3個月；

　�。ǘ┲辽儆�1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；

　　（五）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；

　�。┚邆浞厢t(yī)保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一醫(yī)保編碼；

　�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ�(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區(qū)經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒c零售藥店申請表；

　�。ǘ┧幤方洜I許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　　（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　�。┡c醫(yī)保有關的信息系統相關材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區(qū)經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區(qū)經辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；

　�。ǘ┖瞬閳�(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　�。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　�。┖瞬獒t(yī)保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區(qū)經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區(qū)經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議約定。醫(yī)保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區(qū)經辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）未依法履行行政處罰責任的；

　�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c，自發(fā)現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫(yī)保協議約定而被解除醫(yī)保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的`；

　�。ㄎ澹┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；

　�。┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規(guī)定由統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區(qū)經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協議續(xù)簽等掛鉤�？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發(fā)現定點零售藥店存在違反醫(yī)保協議約定情形的，可按醫(yī)保協議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　�。ㄈ┮蠖c零售藥店按照醫(yī)保協議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬t(yī)保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構存在違反醫(yī)保協議約定的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態(tài)管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區(qū)經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區(qū)經辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議解除。

　　第三十九條醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協議有效期的，醫(yī)保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫(yī)保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫(yī)保協議：

　�。ㄒ唬└鶕粘z查和績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　�。ǘ┪窗匆�(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　�。ㄈ└鶕t(yī)保協議約定應當中止醫(yī)保協議的；

　�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協議解除，協議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的零售藥店名單：

　　（一）醫(yī)保協議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協議或中止醫(yī)保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質量安全事件的；

　�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的.；

　�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　�。ㄎ澹⿲⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　�。榉嵌c零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；

　　（七）將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；

　　（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ模┮蚨c零售藥店連鎖經營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協議；

　�。ㄊ澹┒c零售藥店主動提出解除醫(yī)保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫(yī)保協議約定應當解除協議的；

　�。ㄊ撸┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協議、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區(qū)經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協議，該零售藥店在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區(qū)經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監(jiān)督

　　第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

　　第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。

　　第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

　　第四十六條經辦機構發(fā)現違約行為，應當及時按照醫(yī)保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫(yī)保協議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫(yī)保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫(yī)保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協議范本，國家醫(yī)療保障經辦機構制定經辦規(guī)程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區(qū)的協議范本及經辦規(guī)程。協議內容應根據法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　醫(yī)保定點藥店醫(yī)保人員管理制度 12

　　為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店的經營管理工作，規(guī)范經營行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應

　　認真執(zhí)行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的`專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規(guī)定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規(guī)行為。