在當(dāng)下社會(huì)，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。想寫協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰？以下是小編精心整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：________
乙方：___________
考慮到患者_(dá)___曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫(yī)院接受治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生了爭(zhēng)議，但雙方均同意通過協(xié)商解決；甲、乙雙方在平等、自愿、誠實(shí)信用的原則下，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，并以此為準(zhǔn)則進(jìn)行執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條支付項(xiàng)目及計(jì)算方法(詳見條款)
第三條甲、乙雙方同意本協(xié)議生效后的____天內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議規(guī)定的.款項(xiàng)。
第四條一旦甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題而引起的所有爭(zhēng)議即終結(jié)。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方需無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，并不能以本協(xié)議作為其權(quán)利主張的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，于雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________乙方代表：________
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 2
甲方：__________
乙方：__________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生爭(zhēng)議。然而，雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭(zhēng)。在平等自愿、公正誠信的原則下，雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法規(guī)，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的見證下，達(dá)成以下協(xié)議，并嚴(yán)格履行：
一、乙方基本情況：姓名：__________性別：_____年齡：_____身份證號(hào)碼：__________
二、甲、乙雙方確認(rèn)以下基本事實(shí)：
三、甲方在整個(gè)治療過程中嚴(yán)格遵循國(guó)家法規(guī)及治療常規(guī)。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：一次性支付給乙方8萬元整。
五、本協(xié)議為此糾紛的'最終解決方案。一旦甲方依據(jù)本協(xié)議支付全部費(fèi)用，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方無權(quán)再以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利。如有違反，乙方須無條件償還甲方全部款項(xiàng)。同時(shí)，本協(xié)議不得作為乙方主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。
甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________
日期：__________日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 3
醫(yī)院名稱：______（甲方）
醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______
亡者繼承人：________（乙方）
乙方代理人：________
協(xié)議地點(diǎn)：________
甲方所在的______醫(yī)院和乙方為該醫(yī)院產(chǎn)生的一起醫(yī)療爭(zhēng)議達(dá)成了和解，雙方共同簽署了協(xié)議，并已達(dá)成下列協(xié)議條款：
一、雙方同意自主協(xié)商解決該醫(yī)療糾紛并不持異議。
二、醫(yī)院同意支付給乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，包括之前已墊付的.金額，共計(jì) ____萬元。該補(bǔ)償款項(xiàng)包含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被養(yǎng)育人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。
三、醫(yī)方同意在本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方支付剩余款項(xiàng)_____萬元。
四、甲方將承擔(dān)亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用，并退回乙方已支付的費(fèi)用。
五、雙方同意，在醫(yī)方全額支付協(xié)議規(guī)定的所有款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、本協(xié)議一式三份。雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份。此協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：________
醫(yī)院簽章：________
乙方簽字：________
乙方代理簽字：________
簽注日期：________年________月________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：_________醫(yī)院
乙方（患方）：________
患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：________
調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_________于___________年_________月__________日在甲方住院，診斷為：
�、臺(tái)______
�、芲______。
住院__________天，患者治療結(jié)果：_________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為___________是甲方造成的。
甲方認(rèn)為_______。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的`情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_______元。
三、賠償款給付時(shí)間：________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、__________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_________年__________月__________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_______衛(wèi)生局一份。
甲方：_________
乙方：_________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師
________年___________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 5
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________
乙方（患者方）：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________
住址：________________
聯(lián)系電話：________________
甲、乙雙方就患者_(dá)_______（身份證號(hào)碼：________________）于________年________月________日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：________________________
2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的.上述權(quán)利。
3、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)_______________元。
4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
6、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________________（蓋章）乙方：________________（簽字）（患者本人）
甲方代表：________________（簽字）乙方代表：________________（簽字）
________年________月____日________年________月________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 6
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號(hào)：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣_(tái)_______元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的.款項(xiàng)。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：______________（公司）
乙方：______________（員工）
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于______________之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣_(tái)_____________元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的.實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：______________乙方：______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：________
乙方：________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號(hào)碼：__________
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的'最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權(quán)代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 9
甲方：
地址：
法定代表人主要負(fù)責(zé)人：
委托代理人：
乙方：
性別：
年齡：
電話號(hào)：
家庭住址：
委托代理人：
乙方于__年__月_____日至__年__月_____日期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的`實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣_(tái)_元整，分三次給付。第一次支付__元，第二次支付__元，第三次支付__元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。
四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。
五、仲裁費(fèi)用__元整由甲方承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書 10
甲方（患者方）：_____________
姓名（或患者代理人姓名）：_____________
身份證號(hào)碼：_____________
聯(lián)系電話：_____________
乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____________
法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________
聯(lián)系電話：_____________
鑒于：
甲方或其親屬（患者）因_________（簡(jiǎn)述診療過程及發(fā)生糾紛的具體原因）在乙方處接受治療/檢查/手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果及過程中存在的`問題產(chǎn)生了爭(zhēng)議。
為妥善解決上述醫(yī)療糾紛，甲、乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就本醫(yī)療糾紛的處理達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方共識(shí)
雙方確認(rèn)，對(duì)于本次醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均抱有遺憾的態(tài)度，并愿意通過友好協(xié)商的方式予以解決。
乙方承認(rèn)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在一定的瑕疵或不足，但并不等同于承認(rèn)醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯(cuò)。
二、賠償與補(bǔ)償
乙方同意一次性向甲方支付人民幣（大寫）_____________元整（￥_____________元），作為對(duì)甲方或其親屬（患者）因本次醫(yī)療糾紛所遭受損失的經(jīng)濟(jì)賠償及精神撫慰金。
上述款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有可能產(chǎn)生的費(fèi)用及損失。
甲方收到上述款項(xiàng)后，不得再以任何理由和方式向乙方主張任何權(quán)利或提出任何要求，包括但不限于提起訴訟、仲裁、行政投訴等。
三、協(xié)議履行
乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_____________日內(nèi)，將上述款項(xiàng)一次性支付至甲方指定賬戶（賬戶信息：_____________）。
甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收據(jù)，并確認(rèn)收到全部賠償款項(xiàng)。
四、保密條款
雙方同意對(duì)本次醫(yī)療糾紛的處理過程及本協(xié)議內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。
五、爭(zhēng)議解決
本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
本協(xié)議未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
乙方（蓋章）：_____________ 法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
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