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工傷事故賠償協議書

2022-07-21 協議書

  在生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。一起來參考協議是怎么寫的吧,以下是小編為大家收集的實用工傷事故賠償協議書,希望能夠幫助到大家。

  甲方:_______________(醫(yī)療機構)

  乙方:___________________(患方)

  甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:_________________住址:_______________

  身份證號:______________________住院號:_____________________

  疾病診斷:________________________________________________________

  治療結果:________________________________________________________

  二、甲乙雙方共同認定的'醫(yī)療事故等級:__________________________

  三、醫(yī)療事故原因:____________________________________________

  四、賠償數額

  1、醫(yī)療費:__________元;

  2、誤工費:__________元;

  3、住院伙食補助費:__________元;

  4、陪護費:__________元;

  5、殘疾生活補助費:__________元;

  6、殘疾用具費:__________元;

  7、喪葬費:__________元;

  8、被撫養(yǎng)人生活費:__________元;

  9、交通費:__________元;

  10、住宿費:__________元;

  11、精神損害撫慰金:__________元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)

  合計:__________元

  五、賠償款給付時間:____________________

  六、違約責任

  七、其他

  1、出院處理:____________________

  2、如為死亡患者,尸體處理:______

  3、其他:________________________

  八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:_____________代理人:__________

  乙方:____________代理人:__________

  見證人:___________

  日期:________________________

  日期:____________

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