現(xiàn)如今，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家收集的住院患者請假外出協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
病區(qū)：____________
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的`。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察�；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者或監(jiān)護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
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