美式醫(yī)保的運(yùn)作模式
美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃既有政府性質(zhì)，又有商業(yè)性質(zhì)。在美國，只要年滿65周歲就有權(quán)利申請聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)年齡、性別、種族、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、慢性病史等個人情況計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分值，進(jìn)而計(jì)算保費(fèi)的規(guī)則不同，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)中最基礎(chǔ)的住院保險(xiǎn)、門診保險(xiǎn)不考慮風(fēng)險(xiǎn)分值，而是根據(jù)個人當(dāng)前的收入狀況計(jì)算保費(fèi)。
在政府、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，活躍著數(shù)以百計(jì)的醫(yī)保公司。他們在三者間權(quán)衡、博弈，力圖達(dá)到共贏的局面。如果我是一家保險(xiǎn)公司，我可能會和政府簽訂負(fù)責(zé)10000名參保人的聯(lián)邦醫(yī)保合同。我對政府的報(bào)價每人每年3000美金，然后，我會與各種各樣的醫(yī)院、診所、醫(yī)生集團(tuán)洽談協(xié)商，再與他們簽約，把參保人的日常醫(yī)療服務(wù)以每人每年2400美金的價格承包出去。
現(xiàn)在，美國正大力推廣以服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療體系。政府為每一家醫(yī)保公司評分，如果一家醫(yī)保公司的評分很低，那么明年你不僅會受到政府的處罰，還會失去競爭聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助計(jì)劃的資格。但如果你的得分很高，政府還會額外給你4%甚至更多的資金作為獎勵。
評分后，政府會把各醫(yī)保公司的得分和排名對外公開。作為普通公民，我很容易就能從公開渠道查到每家醫(yī)保公司的好壞，這對患者選擇各家公司醫(yī)保產(chǎn)品產(chǎn)生極大影響。
所以總體來看，在醫(yī)保問題上，美國政府選擇只做裁判員、不做運(yùn)動員。如此一來，政府省了很多力氣，但醫(yī)保體系仍然能夠健康有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。
(選自《南方周末》2016年4月)
25. 美式醫(yī)保具有什么特點(diǎn)？(4分)
26. 醫(yī)保公司如何才能利益最大化？(6分)
27. 結(jié)合全文，如何理解“在醫(yī)保問題上，美國政府選擇只做裁判員、不做運(yùn)動員”？(5分)
參考答案
25. (1) 美式醫(yī)保既有政府性質(zhì)，又有商業(yè)性質(zhì)。(2分)(2) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)年齡、性別、種族、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、慢性病史等個人情況計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分值，進(jìn)而計(jì)算保費(fèi)，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)中根據(jù)個人當(dāng)前的收入狀況計(jì)算保費(fèi)。(2分)
26. (1) 他們在政府、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間權(quán)衡、博弈，力圖達(dá)到共贏的局面。(2) 和政府簽訂參保人的聯(lián)邦醫(yī)保合同，只要能夠中標(biāo)，與各種各樣的醫(yī)院、診所、醫(yī)生集團(tuán)洽談協(xié)商，再與他們簽約，把參保人的日常醫(yī)療服務(wù)承包出去。(3) 提高服務(wù)，爭取獲得政府更高的評分，政府會額外給醫(yī)保公司4%甚至更多的資金作為獎勵。(1點(diǎn)2分)
27. (1) 它只是制定好規(guī)則，讓醫(yī)保公司下場比拼競爭。(1分)(2) 政府為每一家醫(yī)保公司評分，分?jǐn)?shù)低了，不僅會處罰，還會取消競爭聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助計(jì)劃的資格。(2分)(3) 評分后，政府會把各醫(yī)保公司的得分和排名對外公開。讓公民從公開渠道查到每家醫(yī)保公司的好壞，以進(jìn)行選擇各家公司醫(yī)保產(chǎn)品。(2分)
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