醫(yī)院授權(quán)委托書格式

2024-12-04 委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書，如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝�？下面是小編整理的醫(yī)院授權(quán)委托書格式，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 1

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：(簽章)身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　__年_月_日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 2

　　患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號(hào)：_____

　　委托人(患者本人)：___性別年齡：___

　　有效證件號(hào)碼：___住址：___

　　受托人：___性別年齡聯(lián)系電話：___

　　有效證件號(hào)碼：___住址：___

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：(手印)__年_月_日

　　受托人簽名：(手印)__年_月_日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 3

_________公司：

　　茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。

　　____醫(yī)院

　　20__年__月__日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 4

____________________公司：

　　茲介紹______身份證號(hào)碼___________________）為我院藥品采購員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品（蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑（西藥）、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片）、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。

　　委托人：______________

　　簽發(fā)日期：______年______月______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 5

　　現(xiàn)委托我院_，身份證號(hào)：_，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

　　有效期：_年_月_日起至_年_月_日止。

____醫(yī)院

　　20__年___月___日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 6

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號(hào)：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　有效證件號(hào)：________________________________________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔(dān)。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 7

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：______；性別：______；民族：______職務(wù)：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：______

　　委托人：______年______月______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書格式 8

　　科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲，因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的`一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____

　　聯(lián)系電話：____

　　簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分

　　代理人簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____

　　聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____

　　簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分