委托人：_________

　　受托人：_________

　　委托人因_________事由，需經(jīng)_________辦理，特委托_________律師事務(wù)所_________律師為代理人，代為辦理。

　　代理人_________的代理權(quán)限如下：_________。

　　上述代理權(quán)限，如委托人或律師要求變更，應(yīng)另行協(xié)議。

　　委托人（簽字）：_________       受委托人（簽字）：_________

　　_________年____月____日        _________年____月____日

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