委托單位：_________

　　法定代表人：_________

　　受委托人：_________

　　姓名：_________

　　工作單位：_________

　　職務：_________

　　職稱：_________

　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_________的代理權限為：_________

　　代理人_________的代理權限為：_________

　　委托單位（蓋章）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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