委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　住址：

　　電話：

　　受委托人：

　　姓名：

　　職務(wù)：

　　工作單位：

　　電話：

　　受委托人：

　　姓名：

　　職務(wù)：

　　工作單位：

　　電話：

　　我與____因__糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的__訴訟代理人。

　　代理人__的.代理權(quán)限為：

　　代理人__的代理權(quán)限為：

　　委托人：(簽名)

　　年 月 日

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：xxx

　　性別：x

　　工作單位：xxxxxxxxxxxxxxx

　　電話：xxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxx

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