____年__月__日
__________代表________號船舶（船旗國：__________船籍港：__________）（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）同__________代表__________號船舶（船旗國：__________船籍港：__________）（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）（或者）__________代表__________的財(cái)產(chǎn)所有人（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 雙方當(dāng)事人同意將__________號船舶同__________號船舶于____年__月__日____時(shí)（格林尼治時(shí)間或北京時(shí)間）在__________地方發(fā)生碰撞而產(chǎn)生的一切爭議包括當(dāng)事人應(yīng)負(fù)的責(zé)任和有關(guān)賠償損失的金額，提交中國海事仲裁委員會(huì)裁決。
第二條 為請求賠償?shù)膿p失進(jìn)行財(cái)產(chǎn)保全，雙方同意由__________于____年__月__日前向__________提交_________保證金或擔(dān)保；由__________于____年__月__日前向_________提交__________保證金或擔(dān)保。
當(dāng)事人按照本條第一款規(guī)定向?qū)Ψ教峁⿹?dān)保并不視為已承認(rèn)碰撞責(zé)任。
如果當(dāng)事人提供了完全符合第一款規(guī)定的擔(dān)保，另一方不得向法院申請扣押對方所擁有的船舶和財(cái)產(chǎn)。
第三條 如果雙方對本協(xié)議第二條第一款沒有達(dá)成協(xié)議，或者雖然雙方達(dá)成協(xié)議，但一方?jīng)]有收到對方提供的擔(dān)保，或者擔(dān)保逾期失效，本協(xié)議第二條第三款將不適用。
第四條 雙方同意對方當(dāng)事人對本方的碰撞損害進(jìn)行檢驗(yàn)并給予方便。
第五條 仲裁程序應(yīng)當(dāng)依照中國海事仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則的規(guī)定進(jìn)行，仲裁委員會(huì)的裁決是終局的，對各方均有約束力。
第六條 除另有明確約定外，本協(xié)議和根據(jù)本協(xié)議進(jìn)行的仲裁適用中華人民共和國法律。
第七條 本協(xié)議前言中所列名稱、地址、傳真號、電傳號或郵或編碼如有變更，應(yīng)立即通知中國海事仲裁委員會(huì)和對方。否則，一切按該地址郵寄的信件、文件等及按該號碼傳送的傳真和電傳，仲裁委員會(huì)或仲裁庭認(rèn)為已經(jīng)超過合理的時(shí)間即視為已經(jīng)送達(dá)。
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