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雙方調(diào)解協(xié)議書

2022-11-21 調(diào)解協(xié)議書

  在我們平凡的日常里,很多場合都離不了協(xié)議,協(xié)議對雙方的事務履行起到積極作用。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎?以下是小編精心整理的雙方調(diào)解協(xié)議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

雙方調(diào)解協(xié)議書1

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關規(guī)定,現(xiàn)就甲方乙方的犯罪行為,達成如下和解協(xié)議,以供雙方共同信守。

  一、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大陰影,甲方答應向乙方賠償人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

  二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。

  三、甲方應向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對乙方及其家屬進行打擊報復,否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

  四、甲方應于本協(xié)議簽訂時,即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

  甲方(簽字) 乙方(簽字)

  年 月 日 年 月 日

雙方調(diào)解協(xié)議書2

  甲方:___鄉(xiāng)__村___

  乙方:___鄉(xiāng)__村___

  農(nóng)歷20__年3月12日__和___在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:

  一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費用

  二、甲乙雙方表示無異議,甲方承諾以后不再追究乙方一切法律責任和經(jīng)濟責任,并且不再追究打架對方的一切法律責任和經(jīng)濟責任。

  三、此協(xié)議一式叁份,雙方簽字后生效,均不得反悔。

  甲方:

  乙方:

  證明人:

  20__年__月__日

雙方調(diào)解協(xié)議書3

  甲方(公司):

  乙方(員工):

  茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關系,經(jīng)雙方一致確認:勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

  二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的。工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元 (大寫)。

  三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

  四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯(lián)公司主張權利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

  五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應向守約方承擔違約金元。

  六、因本協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權向合同簽訂地西安市的雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

  七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

  八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

  甲方:_____乙方:_____

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

雙方調(diào)解協(xié)議書4

  甲方:劉*,男,漢族,年月日出生,戶籍地及現(xiàn)住址,居民身份證號碼。

  乙方:王*,男,漢族,年月日出生,戶籍地及現(xiàn)住址,居民身份證號碼。

  乙方代理人:張*,女,漢族,年月日出生,戶籍地及現(xiàn)住址,居民身份證號碼。系王*的母親。

  趙*系乙方的公司領導,年月日時左右,甲方與趙*因工作原因產(chǎn)生矛盾,遂趙*帶領乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆,斗毆雙方多人被**市公安局**分局刑事拘留,后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上達成和解協(xié)議如下:

  一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

  二、本協(xié)議簽訂后,乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用,乙方支付賠償費用以后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的一切債權債務關系全部終止,甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任,也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

  三、雙方確認本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在欺詐或脅迫情形。

  四、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交受理本案的司法機關一份,由甲方及乙方代理人簽字后生效,三份具有同等法律效力。

  甲方: 乙方代理人:

  年月日 年月日

雙方調(diào)解協(xié)議書5

  甲方:________

  乙方:________

  甲乙二人于__年_月_日晚在___,酒后發(fā)生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破,甲乙雙方系關系,以前無任何恩怨。事后甲乙雙方和解,達成以下協(xié)議:

  1、甲方在醫(yī)院付給乙方醫(yī)藥費____________元,再又另給乙方藥費____________元,此款甲方已結清;

  2、甲方于__年_月_日下午在圍場又給乙方買藥______元,此款已結清;

  3、經(jīng)雙方進一步協(xié)商,甲方于__年_月_日上午一次性付給乙方醫(yī)藥等費用_________元;

  4、自簽訂此協(xié)議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系;

  5、此協(xié)議一式兩份,自簽訂此協(xié)議之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  證明人:________

  ______年_____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書6

  編號:(20xx)都新民調(diào)第____號

  當事人:姓名____性別________民族____年齡____職業(yè)或職務____聯(lián)系方式____單位或住址________

  姓名________性別____民族____年齡____職業(yè)或職務________聯(lián)系方式________單位或住址____________

  糾紛簡要情況:________與________兩人合伙做生意,當時兩人商議好各出資________元,開一間小的休閑茶餐廳,在籌資的過程中,________因實力不夠,自己只能拿出________元,另________元向________暫借,由________做擔保,借款時限為________。今年初到了要還錢的時候了,________拿著借條找到________,但對方托說沒錢還,________于是找到擔保人________,________認為這錢是________欠的,與他無關,因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:

  1、________元欠款分五期償還,最后一期結清利息;

  2、________與賭博惡習徹底劃清界限。

  履行方式、時限

  本協(xié)議一式叁份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。當事人(簽名蓋章或按指。_______人民調(diào)解員(簽名)________當事人(簽名蓋章或按指。_______記錄人(簽名)________

 。ㄈ嗣裾{(diào)解委員會印章)________年____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書7

  甲方:_________集團有限公司

  乙方:______身份證號:____________

  乙方父親:____________身份證號:____________

  乙方母親:____________身份證號:____________

  乙方于_____年_____月_____日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:

  ①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金。

  ②生活護理費用。

  ③住院伙食補助費。

 、芤淮涡詡麣堁a助金。

 、菀淮涡怨t(yī)療補助金。

 、迋麣埦蜆I(yè)補助金。

  ⑦營養(yǎng)費。

 、嗬^續(xù)醫(yī)療費用。

 、嵛窗l(fā)的______年5、6月份工資。

 、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:

 、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金。

 、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:____________乙方:____________

 。ㄉw章)(簽名)

  簽訂日期:____年____月____日____年____月____日

雙方調(diào)解協(xié)議書8

  肇事賠償方:____________

  身份證號:______________

  所駕車號:______________

  受害方:________________

  ____年____月____日____時____分許,肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上,在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞,造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。

  事故發(fā)生后,經(jīng)盤縣交通警察大隊進行現(xiàn)場勘察,于____年____月____日以“第520222820xx00279號”《道路交通事故認定書》作出認定:“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”,“敖晶無責任”。

  現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解,雙方就相關賠償問題,自愿達成本協(xié)議:

  一、車輛修理及費用負擔:

  由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負責將敖晶受損害的`車輛送到有資質的轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產(chǎn)生的全部費用由桂俊勇負擔。

  二、車輛修復期限:

  肇事方桂俊勇應當在____年____月____日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復后,由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現(xiàn)場驗收,并交付受損方敖晶。

  三、車輛受損貶值補償金

  肇事方除前述負責修復車輛外,另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元(¥35600.00),作為因新車受損貶值的補償。此款在本協(xié)議簽訂時當場給付,給付后由受損方敖晶出具收款收條。

  四、違約責任:

  雙方必須誠信守約,按照約定履行義務,否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。

  五、其他約定:

  本協(xié)議簽訂后,雙方各自自覺履行約定,不得互相糾纏。否則承擔所產(chǎn)生的不利后果責任。

  五、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,調(diào)解主持單位存檔一份,并自簽字署名之日起生效。

  協(xié)議雙方(簽章):____________

  肇事方擔保人:____________

  簽訂日期:________________

雙方調(diào)解協(xié)議書9

  甲方:______

  乙方:______

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方與乙方就______年______月______日乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元,此賠償款甲方直接支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以后在因此事鬧事,責任完全有鬧事方承擔。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:______(簽字)______年______月______日

  乙方:______(簽字)______年______月______日

雙方調(diào)解協(xié)議書10

  申請人:_______市________酒業(yè)有限責任公司;

  地址:________市_____區(qū)______路______號;

  法定代理人:________,董事長。

  被申請人:______市________有限責任公司;

  地址:_______市______區(qū)_____路_____號;

  法定代表人:_______,總經(jīng)理。

  申請人_______市_______酒業(yè)有限責任公司(以下簡稱“申請人”)與被申請人_______市_____有限責任公司(以下簡稱“被申請人”),于______年____月____日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為____元人民幣,全上供貨不得少于____件。產(chǎn)品質量由申請人負責。第一次供貨時間是_____年____月____日,數(shù)量為____件。被申請人于____年____月____日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應于收到貨款的____天內(nèi)供應第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金____萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時,由_____市仲裁委員會仲裁。_____年____月____日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調(diào)解。

  申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達成如下和解協(xié)議:

  一、解除______年__月__日簽訂的《購銷合同》。

  二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒____件,由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

  三、申請人收到被申請人____萬元人民幣的定金,由申請人返還____萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算,申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

  四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共____元人民幣已由申請人支付,申請人負擔____元人民幣,被申請人負擔____元人民幣,被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人____萬元人民幣中扣除?鄢鄣腳___元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當日以現(xiàn)金方式支付。

  五、本協(xié)議書自雙方當事人簽訂之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。

  申請人:_____市____酒業(yè)有限責任公司

  法定代理人:田_____________________

  申請人:_______市______有限責任公司

  法定代表人:周_____________________

  ____________年_________月________日

雙方調(diào)解協(xié)議書11

  甲方:___________,男,漢族,_______________人,身份證號___________駕駛證號___________,系“云_______號面包車駕駛員。

  乙方:___________,女,漢族,_______________人,身份證號___________駕駛證號___________,系該交通事故受害人。

  __年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日,乙方治愈出院,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:

  一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費________元、誤工費________元、護理費________元、住院伙食補助費________元、復查費________元等費用,合計____________元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

  四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):___________________

  乙方(簽字):___________________

  簽訂日期:_______年_____月_____日

雙方調(diào)解協(xié)議書12

  甲方:______學生:______學生家長:______

  乙方:______學生:______學生家長:______

  ______同學與______同學于______月______日晚上發(fā)生矛盾,______同學用拳頭將______同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發(fā)后經(jīng)學校協(xié)調(diào),雙方家長協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、所有前期治療醫(yī)藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等合計人民幣:______大寫元整。

  2、雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。

  6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

  7、本協(xié)議內(nèi)容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交學校一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:______(簽字)______年______月______日

  乙方:______(簽字)______年______月______日

雙方調(diào)解協(xié)議書13

  甲方:____________身份證號碼:____________

  乙方:____________身份證號碼:____________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方與乙方就_________賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用_________元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,甲乙雙方當事人各執(zhí)一份,見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效,甲乙雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:_________(簽字)

  乙方:_________(簽字)

  見證方:______(簽字)

  ______年______月______日

雙方調(diào)解協(xié)議書14

  甲方:______

  乙方:______

  ______年______月______號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:______(簽字)______年______月______日

  乙方:______(簽字)______年______月______日

雙方調(diào)解協(xié)議書15

  我方已收到貴中心送來的被申請人 同意就雙方履行 ______年 ______月 ______日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認函》,F(xiàn)我方:

  1、選定 先生/女士擔任調(diào)解員。

  2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

  并同時確認如下事項:(可選1項,也可選擇2項):

  1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

  2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

  申請人(蓋章):

  法定代表人(簽字):

  ______年______ 月______ 日

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