調(diào)解申請(qǐng)書

2022-12-12 申請(qǐng)書

　　現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛，申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編為大家整理的調(diào)解申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解申請(qǐng)書1

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號(hào)電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：

　　針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的'損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請(qǐng)______醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：______

　　申請(qǐng)日期：______

調(diào)解申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。

　　調(diào)解請(qǐng)求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解

　　(申請(qǐng)人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

_____交警隊(duì)：

　�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人：____

　　____年___月__日