申請(qǐng)人：______________，性別________，________族，________年________月________日出生，住址：__________市__________區(qū)__________路__________號(hào)。聯(lián)系電話：____________。
被申請(qǐng)人：____________有限公司，住所地：________市________區(qū)__________路_________號(hào)。電話：__________________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元)。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付________年________月至________年________月加班費(fèi)共________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;
2、休息日加班費(fèi)元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;。
以上合計(jì)：__________元。
事實(shí)與理由：____________________________________________
(可簡(jiǎn)單闡述一下簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間，具體的職務(wù)，加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。)
此致
敬禮
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_________委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________(簽名)
________年________月________日
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