工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書

2024-04-27 鑒定

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫進(jìn)申請(qǐng)書里。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇1

　　申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的'責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇2

　　申請(qǐng)人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王AA系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的'責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XX

　　年月日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇3

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號(hào)碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇4

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日出生

　　漢族

　　x小學(xué)學(xué)生，

　　現(xiàn)住

　　法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

　　現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之父）

　　法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

　　現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之母）

　　被申請(qǐng)人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

　　現(xiàn)住

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的`，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致xx市中級(jí)人民法院

　　申訴人：xx

　　法定代理人：xx

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇5

　　申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫xx，現(xiàn)�。簒xxx

　　工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

　　因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：

　　1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

　　2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

　　3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

　　4.教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故；

　　5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

　　6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

　　7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

　　1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的`原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

　　2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

　　3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng)；

　　4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

　　申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇6

　　申請(qǐng)人:XXX

　　法定代表人：XXX

　　地址：XXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王XX系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。

　　此致

敬禮！

　　XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年X月X日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇7

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請(qǐng)方名：_________________（單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名）申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________；

　　申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________

　　工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：__________

　　____年____月____日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇8

　　申請(qǐng)人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因?yàn)榘l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)局

　　申請(qǐng)人(簽字)：________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇9

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)；傷殘等級(jí)鑒定

　　申請(qǐng)事由：申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇10

　　性別:____

　　年齡: ____歲

　　籍貫: ________省________市

　　職業(yè)：________；

　　身份證件號(hào)碼：____________________________________；

　　家庭住址：________________________________

　　申請(qǐng)方名稱：（單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名）

　　申請(qǐng)方聯(lián)系人：____________；

　　申請(qǐng)方聯(lián)系電話：________________________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：____

　　用人單位名稱及地址：____________工傷認(rèn)定時(shí)間：________年________月________日

　　收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：________年________月________日，傷殘____級(jí)

　　申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由：

　�。▋�(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的`時(shí)間）

　　申請(qǐng)方：____________

　　申請(qǐng)日期：________年________月________日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇11

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇12

　　xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

　　申請(qǐng)人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　知識(shí)延伸：工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)須知

　　一、申請(qǐng)程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。

　　申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。

　　二、申報(bào)材料

　　1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。

　　3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

　　了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的'內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目都有涉及，詳情請(qǐng)?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識(shí)欄目。

　　工傷申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)書篇13

　　申請(qǐng)人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號(hào)碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

　　被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

　　法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查

　　核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

　　申請(qǐng)人：xxxx

　　20xx年2月14日