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工傷能力鑒定申請

2024-04-14 鑒定

工傷能力鑒定申請1

  申請人:_________________

  職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________

  身份證號碼:_________________

  用人單λ:_________________

  職業(yè)/工種/工作崗λ:_________________

  事故時間:_________________

  事故地點:_________________

  診斷時間:_________________

  受傷害部λ/職業(yè)病名稱:

  受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的`基本情況和診斷結(jié)論:

  ___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范Χ,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

  申請人:___________

  20__________年__________月__________日

工傷能力鑒定申請2

  申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________職務(wù):_________________

  1.請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  2.事實與理由:

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  附:_________________相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):_________________

  _____________年__________月__________

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申請工傷鑒定材料03-14

申請工傷鑒定申請書03-08

工傷鑒定申請書06-10

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