隨著法律觀念的日漸普及,越來越多事情需要用到合同,簽訂合同也是最有效的法律依據(jù)之一。那么合同書的格式,你掌握了嗎?以下是小編精心整理的食品原材料采購簡(jiǎn)單合同范本(精選6篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同1
購買方:_______小學(xué)食堂(以下簡(jiǎn)稱甲方)
供貨方:_______________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校食堂原料采購的規(guī)范和安全管理,防止食物中毒事故的發(fā)生,切實(shí)保障就餐師生的身體健康和生命安全,根據(jù)《食品衛(wèi)生法》和《學(xué)校食堂與學(xué)生集體用餐衛(wèi)生管理規(guī)定》的有關(guān)法律法規(guī)精神,結(jié)合學(xué)校食堂實(shí)際情況,甲方特與乙方簽訂食品原料采、供貨協(xié)議如下:
一、甲方經(jīng)過一定的程序,每學(xué)期確定一次具有一定的資質(zhì)或有良好信譽(yù)的單位或個(gè)人為食堂原料供應(yīng)商(乙方)。
二、乙方必須持有工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、有效衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證。在供貨前需將原件和復(fù)印件送給甲方驗(yàn)核,甲方確認(rèn)無誤后,原件退回,復(fù)印件留下存檔。
三、乙方所供原料必須安全、衛(wèi)生,每次供貨時(shí)應(yīng)該隨同所供原料的相關(guān)檢驗(yàn)檢疫證明必須同行。嚴(yán)禁乙方向甲方提供“三無”食品或腐敗變質(zhì)、污穢不潔、有毒有害、超過保質(zhì)期等不符合食品衛(wèi)生安全要求的食品。
四、乙方必須按照甲方指定的原料規(guī)格、數(shù)量、時(shí)間進(jìn)行供貨,不得隨意改變或停供。如果乙方自行改變規(guī)格和數(shù)量,甲方有權(quán)拒收。如果造成延誤(包括突然停供),影響原料出熟進(jìn)而影響師生正常就餐的,乙方需承擔(dān)臨時(shí)應(yīng)急采購費(fèi)用________元(甲方從乙方質(zhì)量保證金________元中先行支取)。
五、乙方如違反《食品衛(wèi)生法》的有關(guān)規(guī)定,提供有毒有害或不潔的食物原料造成就餐師生食物中毒的,或其他食源性疾患的(經(jīng)相關(guān)衛(wèi)生部門裁定),需承擔(dān)一切的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
六、甲方采購人員和檢驗(yàn)人員需加強(qiáng)工作責(zé)任心,對(duì)乙方每次供應(yīng)的食品原料必須認(rèn)真檢驗(yàn)、認(rèn)真記錄,發(fā)現(xiàn)不合要求的堅(jiān)決拒收。如果因?yàn)楣ぷ鞑坏轿辉斐珊蠊,需承?dān)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任。
七、甲方對(duì)乙方所提供的食品原料驗(yàn)收合格后,簽字確認(rèn),在手續(xù)俱全時(shí),二周內(nèi)付清貨款。
八、本協(xié)議每學(xué)期簽訂一次,一式二份,雙方各執(zhí)一份,自簽字(蓋章)之日起生效。
本協(xié)議有效期至____年____月____日止。
甲方(公章):_______________
乙方(公章):_______________
_________年______月______日
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同2
甲方:____________(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方:____________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
甲、乙雙方本著平等、互惠互利原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂此采購合同。
一、合作關(guān)系
甲、乙雙方自協(xié)議簽訂之日起形成供需合作伙伴關(guān)系:
1、乙方所供產(chǎn)品,必須符合產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),如出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題,乙方應(yīng)無條件退貨或換貨,并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至酒店。
2、乙方按甲方所需原材料產(chǎn)品品種、規(guī)格、數(shù)量按照甲方要求準(zhǔn)時(shí)送達(dá)甲方至甲方指定位置。
二、甲方所需求的產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)及金額:見合同附件。
附件具有同等法律效力,價(jià)格由甲乙雙方協(xié)商后定價(jià),每半個(gè)月進(jìn)行詢價(jià)后與乙方定一次價(jià),定價(jià)的方案由雙方簽字確認(rèn),作為支付下一次貨款的依據(jù)。其中因外界因素(如:天氣),需要臨時(shí)調(diào)價(jià)的提前填寫《調(diào)價(jià)通知單》,否則按合同中雙方所默認(rèn)價(jià)格內(nèi)容支付貨款。合同中附件中定價(jià)的品種種類價(jià)格,以到岸價(jià)為準(zhǔn)。
三、送貨日期
自合同簽訂之日起,每天晚上由甲方倉庫管理員與供應(yīng)商確認(rèn)第二天要送的菜品,供應(yīng)商應(yīng)在要求的基礎(chǔ)上按時(shí)、按質(zhì)、按量送至廚房部,經(jīng)廚房部驗(yàn)收質(zhì)量合格,財(cái)務(wù)部倉庫管理員驗(yàn)收數(shù)量到位。
四、送貨質(zhì)量
乙方送的所有原材料,必須確保其質(zhì)量,如發(fā)現(xiàn)一批貨中摻有假貨、非甲方確認(rèn)的殘次品等質(zhì)量問題,即扣除涉及金額的三倍作為違約金,并立即取消合作。
其中:為了保證原材料質(zhì)量,必須定期提供由省級(jí)以上資質(zhì)出具的檢驗(yàn)報(bào)告。
五、付款方式
賬期為____天,乙方憑經(jīng)甲方廚房部、財(cái)務(wù)部倉庫管理員確認(rèn)簽字后的單據(jù),于每月____日(遇節(jié)假日順延)結(jié)算貨款,貨款結(jié)算以甲方稽核會(huì)計(jì)稽核的數(shù)量為準(zhǔn),乙方當(dāng)次結(jié)算的貨款必須送交稅務(wù)機(jī)關(guān)認(rèn)可的正式發(fā)票,否則甲方不予以支付貨款。乙方以最近一月的貨款作為質(zhì)保金,作為日后進(jìn)行調(diào)貨,確保質(zhì)量的依據(jù)。
簽訂合同時(shí),乙方必須提供相應(yīng)的資質(zhì)及證件:營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、組織機(jī)構(gòu)代碼、稅務(wù)登記證。
六、運(yùn)費(fèi)
乙方負(fù)責(zé)全程運(yùn)費(fèi)。
七、乙方違約責(zé)任
1、乙方如不能按照合同規(guī)定的時(shí)間及時(shí)送貨的,每超過規(guī)定時(shí)間的十分鐘后還未到達(dá)酒店,應(yīng)向甲方償付不能送貨部分貨款的價(jià)值二倍的違約金,并賠償由此而給甲方造成的損失費(fèi)用。如有提前通知甲方,告知其送貨延時(shí)原因,甲方將以口頭警告的形式告知乙方,警告三次以上,通知乙方進(jìn)行面談。
2、因乙方提供甲方的產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方客戶投訴,造成甲方損失的,甲方對(duì)其有形損失(費(fèi)用、索賠)及無形損失(公司信譽(yù))進(jìn)行核算后,以書面通知乙方,經(jīng)乙方對(duì)質(zhì)量問題確認(rèn)后從乙方貨款中扣除,如乙方對(duì)質(zhì)量問題有異議,可提交合同簽訂所在地相關(guān)部門進(jìn)行質(zhì)量鑒定。
八、甲方違約責(zé)任
甲方如不能按合同規(guī)定付款期支付乙方貨款,須事先與乙方聯(lián)系,說明原因及解決方案,獲得乙方同意后,可延期支付款項(xiàng)。如甲方不能按合同規(guī)定付款期支付乙方貨款且沒有獲得乙方同意,甲方應(yīng)向乙方支付逾期付款違約金,違約金按逾期付款金額同期______銀行貸款利率計(jì)算。
九、供貨原則
供應(yīng)商與甲方任何部門、人員有私自商業(yè)賄賂行為,一經(jīng)核實(shí),立即扣除供應(yīng)商全部剩余帳期內(nèi)全部貨款,同時(shí)解除合同。
十、保密條款
1、在未取得雙方事先許可的情況下,不得將本協(xié)議內(nèi)容向第三方公開或泄露。
2、乙方從甲方得到的采購信息,未經(jīng)甲方同意,乙方不得向第三者轉(zhuǎn)讓、公開、泄露或被使用。
十一、合同解除
乙方有以下任何事項(xiàng)時(shí),甲方不需要任何通知,可馬上解除本合同:
1、違反本合同條款約定的行為或事實(shí)時(shí);
2、在供應(yīng)期間內(nèi),不能滿足甲方數(shù)量及品質(zhì)要求無能力供應(yīng)時(shí);
3、被政府機(jī)關(guān)停止或取消營(yíng)業(yè)資格給予處分時(shí)。
因違反合同條款造成甲方損失的,甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。
十二、合同糾紛解決
甲、乙雙方之間產(chǎn)生有關(guān)本合同的一切糾紛,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,如果協(xié)商不能解決,雙方當(dāng)事人可向________人民法院提出訴訟。
十三、合同所有附件是本合同不可分割的組成部分,具有同等法律效力。
本合同未盡事宜,應(yīng)由雙方共同協(xié)商,作為補(bǔ)充合同,補(bǔ)充合同與本合同具有同等效力。
甲方(蓋章):________乙方(蓋章):________
代表人簽字:_______代表人簽字:_______
電話:_____________電話:_____________
傳真:_____________傳真:_____________
簽字日期:____________________________
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同3
需方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)
供方:(以下簡(jiǎn)稱乙方)
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著長(zhǎng)期合作、互惠互利、誠實(shí)自愿、規(guī)范供貨的原則,就甲方向乙方采購食品原材料事宜簽定本協(xié)議。
第一條乙方必須向甲方提供相關(guān)有效證件的復(fù)印件(負(fù)責(zé)人身份證、衛(wèi)生許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證等),并及時(shí)提供食品檢測(cè)的合格證。
第二條甲方向乙方訂購食品原材料,訂購的具體內(nèi)容以甲方向乙方提供的書面《食品原材料采購訂單》為準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱《采購訂單》)。
《采購訂單》上的食品原材料包括但不限于大米、面粉、食用油、肉類、蔬菜等。
第三條甲方向乙方訂購食品原材料,訂購的具體數(shù)量以甲方向乙方提供的書面《采購訂單》為準(zhǔn)。
第四條甲方在下達(dá)訂單之前需提前告知乙方,預(yù)留乙方準(zhǔn)備時(shí)間。因甲方生產(chǎn)緊急需要,甲方可采取口頭方式下達(dá)訂單,但甲方需在緊急情況解除后日內(nèi)下達(dá)書面《采購訂單》。
甲方向乙方提供的《采購訂單》所述交貨日期為食品原料送達(dá)甲方指定地點(diǎn)之日期,乙方需在交貨日期當(dāng)日或提前一日將食品原材料送至甲方指定地點(diǎn)。
第五條乙方向甲方提供的食品原材料應(yīng)符合下列要求:
1、必須是正規(guī)廠家通過質(zhì)量認(rèn)證的產(chǎn)品,乙方必須如實(shí)提供產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、化驗(yàn)單或商品的批號(hào)明細(xì),嚴(yán)禁“三無”產(chǎn)品或腐敗變質(zhì)、生蟲、污穢不潔、有毒有害、超過保質(zhì)期等不符合食品衛(wèi)生要求的食品。
2、必須有顯著標(biāo)識(shí)(如:品名、數(shù)量等),包裝正確,堅(jiān)固,便于搬運(yùn),適合貨物本身特點(diǎn),有必要的保護(hù)措施,使貨物在到達(dá)甲方后能夠得到有效的使用。
第六條甲方需在收到乙方食品原材料之日進(jìn)行驗(yàn)收,甲方在乙方《確認(rèn)單》上簽字或蓋章即視為驗(yàn)收合格。但因食品原材料之特殊包裝原因?qū)е庐?dāng)日不能夠進(jìn)行驗(yàn)收的除外。
第七條乙方作為甲方的長(zhǎng)期合作供應(yīng)商,承諾向甲方提供產(chǎn)品之單價(jià)為惠,服務(wù)品質(zhì)滿足甲方要求。乙方可每月調(diào)整價(jià)格一次,報(bào)價(jià)時(shí)間為每月結(jié)束前日?qǐng)?bào)送下一月的價(jià)格;若乙方在一月結(jié)束前日未向甲方報(bào)送下一月的價(jià)格,視為下一月價(jià)格未變動(dòng)。乙方確定的價(jià)格應(yīng)為含17%增值稅之單價(jià),且為食品原材料到達(dá)甲方指定地點(diǎn)之單價(jià)。
第八條乙方每次供貨完畢需向甲方出示《收貨單》,待甲方驗(yàn)貨合格后簽字或蓋章確認(rèn)。
若甲方無正當(dāng)理由拒絕驗(yàn)貨的,乙方將食品原材料送達(dá)甲方指定地點(diǎn)后視為食品原材料合格,但明顯為不合格產(chǎn)品的除外。
第九條甲方按月用以下方式之一支付價(jià)款,以甲方實(shí)際簽收合格的食品原材料種類及數(shù)量據(jù)實(shí)核算。乙方必須提供詳細(xì)的食品原材料銷售清單與甲方的《收貨單》核對(duì),無誤后,由乙方出據(jù)收款收據(jù)(或發(fā)票),甲方才予以付款。
1、現(xiàn)金支付
2、轉(zhuǎn)賬支付
賬號(hào):
開戶名:
開戶行:
第十條若乙方違反本協(xié)議之規(guī)定,未按期提供原材料,乙方應(yīng)承擔(dān)交期延誤而產(chǎn)生的'一切費(fèi)用損失;同時(shí),甲方有權(quán)隨時(shí)單方取消此訂單。
第十一條若乙方違反本協(xié)議第五條第一款之規(guī)定,甲方有權(quán)自發(fā)現(xiàn)之日立即解除本協(xié)議;同時(shí),乙方應(yīng)支付甲方元違約金,乙方還應(yīng)一并賠償
甲方因此受到的全部直接和間接損失,包括但不限于產(chǎn)品質(zhì)量侵權(quán)損失、停產(chǎn)停
業(yè)損失。若乙方違反本協(xié)議第五條第二款之規(guī)定,乙方應(yīng)無條件承擔(dān)包退、包換的責(zé)任;乙方逾期不退、不換,甲方可按照本條第一款之約定追究乙方違約責(zé)任。
第十二條若乙方違反本協(xié)議第七條之規(guī)定,向甲方提供價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)格,則甲方可解除本協(xié)議;同時(shí),乙方應(yīng)支付甲方元違約金。
第十三條甲方應(yīng)按期支付乙方價(jià)款,若甲方違反本協(xié)議第九條之規(guī)定,甲方應(yīng)支付甲方元違約金;若甲方在合理期限內(nèi)仍未履行付款義務(wù),
則乙方可解除本協(xié)議。
第十四條本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,有效期為一年。未盡事宜雙方再進(jìn)行協(xié)商。
第十五條本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
第十六條其他。
甲方:
乙方:
日期:
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同4
甲方(需方)
乙方(供方)
本著雙方互利互惠的原則.經(jīng)雙方商定乙方提供甲方下列產(chǎn)品:
一、產(chǎn)品情況及價(jià)格
乙方向甲方提供有機(jī)食品換購券55張,每張換購券價(jià)格457元,合計(jì)人民幣25135元。每張券可換取有機(jī)雞蛋4盒、有機(jī)木耳1盒、有機(jī)雜糧3包、有機(jī)蜂蜜2瓶、有機(jī)蔬菜10斤(或換取等值有機(jī)食品)。
二、有機(jī)食品價(jià)格清單:
乙方保證所提供產(chǎn)品的質(zhì)量絕對(duì)安全可靠,并已在相關(guān)部門辦理食品備案手續(xù)。如乙方提供的食品經(jīng)國家認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)且屬于乙方責(zé)任的,甲方有權(quán)解除合同并要求乙方賠償一切損失。
三、送換貨服務(wù)
乙方保證按換購券持有人要求提供無條件及時(shí)免費(fèi)送貨,并保證在送貨前對(duì)換購券持有人所換購有機(jī)食品品類進(jìn)行明確,并對(duì)相應(yīng)有機(jī)食品進(jìn)行精美的包裝。
四、合同爭(zhēng)議的解決方式。
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商或申請(qǐng)調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解解決不成的,提交深圳市仲裁委員會(huì)仲裁。
五、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式二份,雙方各持一份,具有同等法律效力。法律、法規(guī)、政策對(duì)食品安全另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同5
甲方:__________________
乙方:__________________
按照學(xué)校統(tǒng)一采購精神,乙方為甲方食堂米面定點(diǎn)采購單位,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國食品安全法》等文件,甲乙雙方本著平等自愿和誠實(shí)信用的原則,經(jīng)相互協(xié)商,簽訂本合同并遵守以下條款。
一、供貨類型
甲方向乙方采購食堂生產(chǎn)用大米、面粉,大米品牌:______,單價(jià):______;面粉品牌:______,單價(jià):______.
二、供貨方式
供貨方式為乙方送貨上門,每批食堂米面采購時(shí),甲方提前______天通知乙方,乙方須按期按質(zhì)按量供應(yīng)。乙方需向甲方繳納履約保證金______元。若合同履行期間無產(chǎn)品質(zhì)量安全事故,合同履行期滿后,乙方出具退還保證金申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)無息退還。
三、供貨要求
乙方所供米面須取得有關(guān)生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證、商標(biāo)注冊(cè)證等各類證件,同時(shí)要提供該批米面的檢驗(yàn)報(bào)告單,并承諾向甲方供應(yīng)的米面不過期、不變質(zhì)、不變味、無雜質(zhì)、無毒無害,符合國家食品衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定。否則,由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān),并負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。
四、結(jié)算方式
結(jié)算方式為月結(jié),即一月結(jié)算一次。
五、違約責(zé)任
(1)供應(yīng)商送交的貨物必須是定量包裝,要求稱量必須與包裝袋上標(biāo)明的重量一致,甲方驗(yàn)收時(shí)抽樣5%過秤,如發(fā)現(xiàn)有不足秤的(偏差3%視為正常誤差),則當(dāng)批貨物按抽樣平均重量計(jì)算,如累計(jì)出現(xiàn)三次不足秤的,按該批貨不足額的2倍扣除。
(2)乙方未能按期按質(zhì)按量送交米面或所送米面不符合合同規(guī)定的,甲方有權(quán)拒收。
(3)由于乙方所供米面的質(zhì)量問題導(dǎo)致甲方所在食堂發(fā)生食物中毒事件時(shí),除賠償甲方損失外,并追究相應(yīng)法律責(zé)任。
六、不可抗力事件處理
任何一方由于不可抗力原因無法履行合同時(shí),應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后1天內(nèi)向?qū)Ψ酵▓?bào),以減輕可能給對(duì)方造成的損失;在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)的不可抗力證明或者雙方諒解確認(rèn)后,允許延期履行或修訂合同,并視情況免于承擔(dān)部分或全部的違約責(zé)任。
七、其它
。1)合同所有附件均為合同的有效組成部分,與合同具有同等法律效力。
。2)合同履行期間,所有經(jīng)甲乙雙方簽署確認(rèn)的文件(包括會(huì)議紀(jì)要、補(bǔ)充協(xié)議、往來信函)均為本合同的有效組成部分,其生效日期為雙方簽字蓋章或確認(rèn)之日期。
。3)除甲方事先書面同意外,乙方不得部分或全部轉(zhuǎn)讓其應(yīng)履行的合同義務(wù)。
。4)本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力,從甲乙雙方簽訂之日起生效。本合同有效期為______年______月______日至______年______月______日。
甲方(公章):__________________
乙方(公章):__________________
日期:______年______月______日
食品原材料采購簡(jiǎn)單合同6
甲方:____________
乙方:____________
為保證__________________公司__________________生產(chǎn)基地人員工食堂_________配送工作的順利實(shí)施,本著平等互利的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,特訂立此合同。
第一條甲方向乙方采購生豬,乙方向甲方供給豬源。具體供貨時(shí)間、供貨數(shù)量以及個(gè)體重由甲乙雙方根據(jù)各自情況自行商定。
第二條生豬價(jià)格由物價(jià)局聯(lián)同相關(guān)部門根據(jù)市場(chǎng)行情定價(jià),當(dāng)豬肉市場(chǎng)不景氣時(shí),實(shí)行保護(hù)價(jià)收購。
第三條交易方式為乙方將生豬運(yùn)往甲方指定地點(diǎn)屠宰場(chǎng)進(jìn)行查驗(yàn)、稱重以及資金結(jié)算,運(yùn)輸費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
第四條乙方不得向甲方提供不健康、無檢疫證明、未佩戴耳標(biāo)和檢疫不合格生豬,如經(jīng)發(fā)現(xiàn)乙方違反前述情況,甲方有權(quán)拒絕此類生豬入場(chǎng),并上報(bào)有關(guān)部門進(jìn)行查處。
第五條在乙方按合同正常提供__________________時(shí),甲方不得以其他為由拒絕收購乙方生豬。
第六條本合同自甲乙雙方簽訂之日起生效,有效期為_________年,有效期滿后雙方如無異議可續(xù)約,合同期內(nèi)雙方不得隨意更改合同內(nèi)容。
第七條違約責(zé)任
在合同履行期間,乙方拒不交貨、延期交貨、不按足額交貨或供
給不合格生豬,甲方拒不收貨、延期付款,因此造成的損失和責(zé)任須由另一方全額承擔(dān)。
第八條爭(zhēng)端解決
合同實(shí)施或與合同有關(guān)的一切爭(zhēng)端應(yīng)通過雙方友好協(xié)商解決,如經(jīng)雙方協(xié)商不能解決的,各方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第九條合同說明
本合同應(yīng)在雙方授權(quán)代表簽字、蓋章后方生效。合同正本一式_______份,甲乙雙方各持_______份,另一份交由第三方(__________________公司)保管,每份具有同等法律效力。
合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商后作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。
甲方(簽章):________________
乙方(簽字):_________________
___________年________月________日
___________年________月________日
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