醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

2022-05-22 仲裁協(xié)議書

　　醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛等，那么，以下是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，供大家閱讀參考。

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本1

　　甲方：醫(yī)院

　　乙方(患者或患者近親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：　　　性別：　　年齡：　　住址：住院號：

　　經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的.一切訴訟權(quán)利。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金　　　元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年　　月　　日

　　醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本2

　　甲方: 醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:

　　地址: 郵政編碼:

　　乙方: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

　　與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

　　于年月日至年月日因診治

　　在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1.(簡述治療經(jīng)過)

　　2.(患者的現(xiàn)狀)

　　3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

　　4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

　　甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　7. 乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的`補(bǔ)償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　8.違約責(zé)任:

　　本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書。

　　甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

　　9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份證號:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份證號:

　　甲方身份證復(fù)印件粘貼處:

　　乙方身份證復(fù)印件粘貼處:

　　甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

　　見證人:(簽字)

　　年月日