工傷仲裁協(xié)議書

2024-11-15 仲裁協(xié)議書

　　在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編為大家收集的工傷仲裁協(xié)議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷仲裁協(xié)議書1

　　申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、由_______承擔(dān)所有的.醫(yī)療費(fèi)用_________元；

　　2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人（簽名）________

　　調(diào)解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

工傷仲裁協(xié)議書2

　　申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省____縣________公司。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省____縣____鎮(zhèn)____村。

　　被申請人：山西省________公司

　　地址：山西省________縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的.工傷保險(xiǎn)待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　________縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人（簽名）：________

　　________年________月________日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復(fù)印證一份

　　3、勞動(dòng)合同一份

　　4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥材料。