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申訴方名稱被訴方名稱
地址地址
代表人姓名代表人姓名
職務職務
合同名稱、編號簽訂日期
鑒證編號鑒證機關
是否經(jīng)過調(diào)解
糾紛的原因及其經(jīng)過：
申訴的理由和要求：
證據(jù)、證人姓名和住址：原訴方：(蓋章)
年 月 日
仲裁機關收到申請時間、收到人仲裁機關對受理此案的意見
頒布單位：國家工商管理局
頒布日期：______________
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