工亡勞動(dòng)仲裁申請書

2024-05-23 仲裁申請書

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書怎么寫?下面是小編給大家分享的工亡勞動(dòng)仲裁申請書，歡迎大家閱讀與參考。

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 1

　　申請人：張_______，男，48歲，土家族，住_______。系張_______的父親。

　　申請人：鄭_______，女，_______年_______月_______日，_______族，住_______。系張_______的母親。

　　被申請人：_______生物科技有限公司

　　法定代表人：王_______

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求賠償工亡賠償金：一次性工亡補(bǔ)助金104004元、喪葬補(bǔ)助金11556元，共計(jì)115560元

　　2、供養(yǎng)母親、父親撫恤金每月各346.68元。

　　事實(shí)與理由：

　　張_______于_______年_______月_______日在人才市場通過招聘進(jìn)入張家界_______生物科技有限公司工作，張_______于_______年_______月_______日下午三點(diǎn)多，受_______生物科技有限公司辦公室主任李_______安排和李_______及單位司機(jī)李_______一起到本公司設(shè)在桑植縣芙蓉橋鄉(xiāng)的`娃娃魚養(yǎng)殖基地參觀。當(dāng)日19時(shí)59分，在返回張家界途中，車子行至永定區(qū)橋頭鄉(xiāng)熊家邏村鏟子塔組路段發(fā)生特大交通事故，張_______不幸當(dāng)場死亡�，F(xiàn)經(jīng)過張家界市勞動(dòng)和社會(huì)保障局張勞工傷認(rèn)字(_______)13號認(rèn)定張_______為因工死亡，故特申請貴院依法仲裁，以實(shí)現(xiàn)我的仲裁請求。

此致

張家界市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人:_______

　　_______年_______月_______日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 2

　　申請人：______

　　性別：_______

　　年齡：_______

　　身份證號碼:_______

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市______縣

　　通信地址：瀏陽市______縣

　　聯(lián)系電話：_______

　　被申請人：瀏陽市______機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：股份制

　　單位地址：瀏陽市______319號

　　法定代表人：肖______

　　聯(lián)系電話：_______

　　公司負(fù)責(zé)人：

　　_________總經(jīng)理電話：_______

　　_________經(jīng)理電話：_______

　　辦公地點(diǎn)：_______

　　證明人：唐______ 電話：_______

　　住址：瀏陽市______鎮(zhèn)

　　職務(wù)：施工工地帶班員

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市______村。于_______年4月受聘于瀏陽市______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛______鞭炮煙花總廠和醴陵______與大瑤______分廠，以及______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　_______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于_______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 3

　　申請人：____

　　被申請人：______有限公司

　　請求事項(xiàng)：

　　1、裁定請求被申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資差額元(_____年____月____日至_____年____月____日)。

　　2、裁定被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金______元(_____年____月____日至________年____月____日)并支付拖欠經(jīng)濟(jì)賠償金的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。(按賠償金的"50%計(jì)算)。兩項(xiàng)共計(jì)____元。

　　3、裁定被申請人支付拖欠工資____元(_____年____至_____年____月)及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元(拖欠工資的____)。兩項(xiàng)共計(jì)____元。

　　4、裁定被申請人支付_____年____月____日至_____年____月____單位未繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)賠償金(__20%)______=元，失業(yè)保險(xiǎn)(_____)______=____元。兩項(xiàng)共計(jì)____元。

　　被申請人應(yīng)支付以上金額共計(jì)____元

　　事實(shí)與理由：

　　第一、被申請人未予申請人簽訂勞動(dòng)合同應(yīng)支付雙倍月工資。

　　申請人于_____年____月____日開始在被申請人處上班，職位為公司副總。雙方約定工資是元，工作期間一直未簽訂勞動(dòng)合同，到_____年____月____日被申請人違法解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第82條規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資元(_____年____月____日至_____年____月____日)

　　第二、被申請人違法解除勞動(dòng)合同應(yīng)當(dāng)支付賠償金。

　　被申請人無故解除勞動(dòng)關(guān)系，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同的'，應(yīng)當(dāng)依照本法第四十七條規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的二倍向勞動(dòng)者支付賠償金__________元(_____年____月____日至_____年____月____日應(yīng)按2個(gè)月工資計(jì)算：______=_________元)拖欠經(jīng)濟(jì)賠償金的，應(yīng)支付拖欠經(jīng)濟(jì)賠償金的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元。(________________=____元)，兩項(xiàng)共計(jì)____元。

　　第三、被申請人應(yīng)向申請人支付_____年____月至____月期間拖欠的工資____元及拖欠工資報(bào)酬的____經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。

　　被申請人拖欠工資元(_____年____月拖欠____元、_____年____月拖欠3000元、_____年____月拖欠____元)。

　　依據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條的規(guī)定，用人單位克扣或者無故拖欠勞動(dòng)者工資的，以及拒不支付勞動(dòng)者延長工作時(shí)間工資報(bào)酬的，除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　第四、被申請人應(yīng)支付_____年____月____日至_____年____月____日期間未繳納養(yǎng)老和失業(yè)保險(xiǎn)賠償金元。

　　申請人于_____年____月____日開始在被申請人處工作，被申請人一直未為申請人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)。被申請人應(yīng)該賠償養(yǎng)老保險(xiǎn)(______)______=元和失業(yè)保險(xiǎn)(______)______=____元。兩項(xiàng)共計(jì)____元。

　　根據(jù)以上事實(shí)與法律，特此申請，望裁如所請。

此致

北京市____區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

____　　

____年____月____日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 4

　　申請人：饒______，男，______年______月出生，湖北省______市人，原______有限責(zé)任公司員工，住______市______區(qū)______號。

　　被申請人：______有限責(zé)任公司，住______市______區(qū)______。

　　法定代表人：王______，董事長。聯(lián)系電話：______

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請人加倍工資元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人_______年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請人賠償金元；

　　6、裁令被申請人按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人_______年2月至_______年6月養(yǎng)老保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)。7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險(xiǎn)損失元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于_______年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的'勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，拖欠申請人_______年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，被申請人一直拒絕。_______年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動(dòng)合同。

　　現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

　　_________

　　_______年______月______日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 5

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

　　事實(shí)和理由：

　　_______年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，_______年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至_______年2月22日終止，其中_______年2月23日至_______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，_______年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。

　　_______年8月15日至_______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于_______年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的`規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　_______年___月___日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求強(qiáng)制執(zhí)行______勞人仲裁字[____________]第_________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失___元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計(jì)___元人民幣。

　　2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動(dòng)合同證明書》。

　　3、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人訴被申請人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭議一案，______年______月______日_________市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)做出______勞人仲裁字[____________]第_________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金______元人民幣，支付失業(yè)金損失______元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計(jì)______元人民幣�，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時(shí)也不給申請人出具《解除勞動(dòng)合同證明》以至申請人至今社保無法續(xù)保。為維護(hù)申請人的`合法權(quán)益，特申請貴院強(qiáng)制執(zhí)行該裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：______

　　___年______月______日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 7

　　申請人：_______________，性別：___________，出生日期：______________________________

　　住址：_________________________________

　　電話：___________________________________

　　身份證號碼：___________________________

　　被申請人：公司地址：____________________

　　法定代表人：__________________________

　　電話：_______________________________

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計(jì)人民幣_(tái)___________元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額合計(jì)人民幣_(tái)___________元。

　　3、請求裁決被申請人支付________年____月____日至________年____月____日的加班費(fèi)合計(jì)人民幣_(tái)_____元。

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月____日申請人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動(dòng)合同的`簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年____月____日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資表準(zhǔn)版倍的工資，申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。

　　3、自________年____月____日至________年____月____日，申請人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時(shí)，被申請人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長加班時(shí)長合計(jì)________小時(shí)，休息日加班合計(jì)________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計(jì)________元。為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申請人的主張。

此致

_______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：____________

　　________年____月____日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 8

　　申請人：_________，女，漢族，出生_______年_______月_______日，住址：______

　　被申請人：_________公司

　　地址：_________

　　法定代表人：_________，電話：_________

　　申請事項(xiàng)：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)_________元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元（_____年1月至今）

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于__________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的'勞動(dòng)關(guān)系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

　　申請人認(rèn)為，根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)_____的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　申請人：_________

　　____年__月__日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 9

　　申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的.工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

　　事實(shí)與理由：

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

　　工亡勞動(dòng)仲裁申請書 10

　　申請人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號：_______________,住______市______區(qū)______路______號，聯(lián)系方式：______

　　被申請人：______市______有限公司，住所地：______市______區(qū)______路______號，法定代表人：_________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)______元（詳見賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　______年______月______日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠從事______工作，月工資為______元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。______年______月______日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到______人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過______天治療后，申請人出院，_________人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。______年______月______日，______市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出_________號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)______市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人_________元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的`如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)______元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、_________號《工傷認(rèn)定決定書》、_________號《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請仲裁，請貴會(huì)依法裁決。

此致

______市人民法院

　　具狀人：_________

　　______年______月______日