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仲裁申請(qǐng)書

2021-07-09 仲裁申請(qǐng)書

  當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書8篇,希望能夠幫助到大家。

仲裁申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭(zhēng)議案件的起因經(jīng)過以及請(qǐng)求仲裁的事由。)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實(shí)與理由:(具體說明當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn),依據(jù)事實(shí)和法律說明被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。)

  此致

  xxx仲裁委員會(huì)

  附:

  1、證據(jù)

  2、本申請(qǐng)書副本 份

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇2

_____仲裁委員會(huì):

  申請(qǐng)人與_____________因_______經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案,你會(huì)正在審理中。根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》的規(guī)定,特請(qǐng)你會(huì)采。撸撸撸撸撸撸撸弑H胧,如因采取保全措施造成財(cái)產(chǎn)損失,由申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。

  申請(qǐng)人:________(單位蓋章)

  法定代表人:______(簽章)

  一九__年__月__日

  注:保全措施包括:中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價(jià)款或責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān);蚍蓽(zhǔn)許的其它方法。

仲裁申請(qǐng)書 篇3

  申請(qǐng)人:_____,姓別_____,出生日期:__________,漢族,住址:__________。(聯(lián)系電話:__________)

  被申請(qǐng)人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(聯(lián)系電話:________)

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)______元(部分已付)、交通費(fèi)______元、鑒定費(fèi)______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)______元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)______元、住宿費(fèi)______元,護(hù)理費(fèi)______元,再次鑒定費(fèi)______元、二次手術(shù)(后續(xù)治療)費(fèi)______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費(fèi)______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補(bǔ)助金______元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元,傷殘津貼 ______元 ,以上共計(jì):______元。

  請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  20____年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷,造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝,骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了彭人社字[20____]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。

  20____年07月23日,申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今,除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外,拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失,無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。 綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  ________仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):

  ____年____月____日

仲裁申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人:(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號(hào),聯(lián)系電話)

  住址:

  (有委托代理人的,應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)

  被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝蝗Q(工商注冊(cè)登記名稱)

  法定代表人:電話:

  地址:郵編:

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)

  事實(shí)與理由:應(yīng)簡(jiǎn)要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等,爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的`焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

  此致

  **勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

仲裁申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)執(zhí)行人:xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司地址:xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)法定代表人:趙某,職務(wù):董事長(zhǎng)被執(zhí)行人:xxx服裝廠地址:xx市xx縣xx路xx號(hào)法定代表人:錢某,職務(wù):董事長(zhǎng)電話:xxxxxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):被執(zhí)行人賠償因供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xxx萬元。

  申請(qǐng)執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛,業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會(huì)裁決,被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請(qǐng)求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

  申請(qǐng)人執(zhí)行與被執(zhí)行人于________年____月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中,被執(zhí)行人不正確履行合同,給申請(qǐng)執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品,申請(qǐng)執(zhí)行人因此造成了很大的損失,后經(jīng)xx市仲裁委員會(huì)依法作出了裁決,裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xx萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

  故根據(jù)《中戶人民共和國(guó)仲裁法》和《中戶人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款xx萬元人民幣。

  此致xx人民法院

  申請(qǐng)人:xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司

  法定代表人:趙某

  ________年____月____日

仲裁申請(qǐng)書 篇6

  申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭(zhēng)議案件的起因經(jīng)過以及請(qǐng)求仲裁的事由。)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實(shí)與理由:(具體說明當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn),依據(jù)事實(shí)和法律說明被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。)

  此致

  xxx仲裁委員會(huì)

  附:1、證據(jù)

  2、本申請(qǐng)書副本 份

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇7

  申請(qǐng)人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號(hào)碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽市XX縣

  通信地址:瀏陽市XX縣

  聯(lián)系電話:152XX199827

  被申請(qǐng)人:瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

  性質(zhì):股份制

  單位地址:瀏陽市XX319號(hào)

  法定代表人:肖XX

  聯(lián)系電話:13908497528138759598XX

  公司負(fù)責(zé)人:肖宏亮 總經(jīng)理 電話:159XX123435

  鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話:139XX497528

  辦公地點(diǎn):瀏陽市XX路32號(hào)

  證明人:唐XX 電話:187XX007051

  住址:瀏陽市XX鎮(zhèn)

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人胡XX,現(xiàn)年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠,以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天,吃住由金和負(fù)責(zé)。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費(fèi)用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請(qǐng)理由

  本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

  此致

  瀏陽市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  附件:1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)

  2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

  3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

  4、證人證明書(復(fù)印件)

  5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

  申請(qǐng)人:

  20xx年 6 月25日

仲裁申請(qǐng)書 篇8

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元;

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元;

  3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元;

  4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元;

  5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元;

  6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元;

  7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元;

  8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元;

  9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元;

  10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元;

  11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  _______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時(shí),不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。

  由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

  _______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):__________

  _______年____月_____日

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  當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書8篇,希望能夠幫助到大家。

仲裁申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭(zhēng)議案件的起因經(jīng)過以及請(qǐng)求仲裁的事由。)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實(shí)與理由:(具體說明當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn),依據(jù)事實(shí)和法律說明被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。)

  此致

  xxx仲裁委員會(huì)

  附:

  1、證據(jù)

  2、本申請(qǐng)書副本 份

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇2

_____仲裁委員會(huì):

  申請(qǐng)人與_____________因_______經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案,你會(huì)正在審理中。根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》的規(guī)定,特請(qǐng)你會(huì)采。撸撸撸撸撸撸撸弑H胧,如因采取保全措施造成財(cái)產(chǎn)損失,由申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。

  申請(qǐng)人:________(單位蓋章)

  法定代表人:______(簽章)

  一九__年__月__日

  注:保全措施包括:中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價(jià)款或責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān);蚍蓽(zhǔn)許的其它方法。

仲裁申請(qǐng)書 篇3

  申請(qǐng)人:_____,姓別_____,出生日期:__________,漢族,住址:__________。(聯(lián)系電話:__________)

  被申請(qǐng)人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(聯(lián)系電話:________)

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)______元(部分已付)、交通費(fèi)______元、鑒定費(fèi)______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)______元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)______元、住宿費(fèi)______元,護(hù)理費(fèi)______元,再次鑒定費(fèi)______元、二次手術(shù)(后續(xù)治療)費(fèi)______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費(fèi)______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補(bǔ)助金______元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元,傷殘津貼 ______元 ,以上共計(jì):______元。

  請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)和理由:

  20____年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷,造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折 、左側(cè)外踝,骰骨骨折 、左側(cè)距骨壞死。20____年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了彭人社字[20____]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。

  20____年07月23日,申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今,除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外,拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失,無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。 綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  ________仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):

  ____年____月____日

仲裁申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人:(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號(hào),聯(lián)系電話)

  住址:

 。ㄓ形写砣说,應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)

  被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝蝗Q(工商注冊(cè)登記名稱)

  法定代表人:電話:

  地址:郵編:

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)

  事實(shí)與理由:應(yīng)簡(jiǎn)要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等,爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的`焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。

  此致

  **勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

仲裁申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)執(zhí)行人:xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司地址:xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)法定代表人:趙某,職務(wù):董事長(zhǎng)被執(zhí)行人:xxx服裝廠地址:xx市xx縣xx路xx號(hào)法定代表人:錢某,職務(wù):董事長(zhǎng)電話:xxxxxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):被執(zhí)行人賠償因供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xxx萬元。

  申請(qǐng)執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛,業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會(huì)裁決,被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請(qǐng)求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

  申請(qǐng)人執(zhí)行與被執(zhí)行人于________年____月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中,被執(zhí)行人不正確履行合同,給申請(qǐng)執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品,申請(qǐng)執(zhí)行人因此造成了很大的損失,后經(jīng)xx市仲裁委員會(huì)依法作出了裁決,裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級(jí)差給某商場(chǎng)造成的損失xx萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

  故根據(jù)《中戶人民共和國(guó)仲裁法》和《中戶人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款xx萬元人民幣。

  此致xx人民法院

  申請(qǐng)人:xxx商貿(mào)有限責(zé)任公司

  法定代表人:趙某

  ________年____月____日

仲裁申請(qǐng)書 篇6

  申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請(qǐng)人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話: 傳真:

  案由:(寫明爭(zhēng)議案件的起因經(jīng)過以及請(qǐng)求仲裁的事由。)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(要求仲裁解決的具體問題及相關(guān)依據(jù)。)

  事實(shí)與理由:(具體說明當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn),依據(jù)事實(shí)和法律說明被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。)

  此致

  xxx仲裁委員會(huì)

  附:1、證據(jù)

  2、本申請(qǐng)書副本 份

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

仲裁申請(qǐng)書 篇7

  申請(qǐng)人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號(hào)碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽市XX縣

  通信地址:瀏陽市XX縣

  聯(lián)系電話:152XX199827

  被申請(qǐng)人:瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司

  性質(zhì):股份制

  單位地址:瀏陽市XX319號(hào)

  法定代表人:肖XX

  聯(lián)系電話:13908497528138759598XX

  公司負(fù)責(zé)人:肖宏亮 總經(jīng)理 電話:159XX123435

  鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話:139XX497528

  辦公地點(diǎn):瀏陽市XX路32號(hào)

  證明人:唐XX 電話:187XX007051

  住址:瀏陽市XX鎮(zhèn)

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人胡XX,現(xiàn)年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠,以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天,吃住由金和負(fù)責(zé)。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費(fèi)用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請(qǐng)理由

  本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

  此致

  瀏陽市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  附件:1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)

  2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打。

  3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

  4、證人證明書(復(fù)印件)

  5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

  申請(qǐng)人:

  20xx年 6 月25日

仲裁申請(qǐng)書 篇8

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元;

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元;

  3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元;

  4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元;

  5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元;

  6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)________元;

  7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元;

  8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元;

  9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元;

  10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)_______元;

  11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  _______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時(shí),不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。

  由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

  _______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):__________

  _______年____月_____日

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