仲裁申請書

　　仲裁申請書是爭議的一方當(dāng)事人，即申請人根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁機(jī)構(gòu)申請裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書。

　　當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的`書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。

　　范例

　　仲 裁 申 請 書

　　申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，19**年2月8日出生，住山東省沂南縣**村。

　　申請人：王小(王某之父)，男，漢族，19**年1月24日出生，住山東省沂南縣**村。

　　申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月17日出生，住山東省沂南縣**村。

　　申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住山東省沂南縣**村。

　　申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住山東省沂南縣**村。

　　被申請人：臨沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：蘭山區(qū)南坊***，電話：******。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　王某系被申請人處職工，于2011年10月31日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會保障局于2012年4月24日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定王某為因工死亡。

　　申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　此致

　　臨沂市蘭山區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　附：1、《仲裁申請書》副本兩份;

　　2、申請人身份證明復(fù)印件一份;

　　3、被申請人《工商登記信息》復(fù)印件一份;

　　4、《工傷認(rèn)定書》復(fù)印件一份;

　　5、王某《工資證明》復(fù)印件一份;

　　6、王某《死亡證明》復(fù)印件一份;

　　7、授權(quán)委托書及受托人身份證復(fù)印件一份。