xx親屬：

　　患者 xx同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為xx，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命。

　　特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。

　　同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的`同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

　　醫(yī)院xx科

　　醫(yī)師簽名：

　　日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：

　　日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)