索賠申請書

2024-09-19 申請書

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會使用上申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編整理的索賠申請書（精選10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　索賠申請書篇1

xxxxxxxx公司：

　　申請人：

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇2

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民，是x中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保險人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxx，辦理被保險人xx的.。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇3

xxxx交警隊：

　　申請人：

　　請求事項

　　請求x賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等共計xx元。

　　事實與理由

　　申請人與x于xxx年xxxx月xxxx日xxxx時xxxx分，在xx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇4

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xxxxxx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xxxxxx，辦理被保險人xx的.。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇5

xxxxxxxx公司：

　　申請人：

　　申請事項：請求xx人民保險公司xx市xx支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日xx時xx分，申請人xx駕駛粵xx號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵xx號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人xx，xx受傷的交通事故。xx市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：

　　一、申請人xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

　　二、xx駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

　　三、乘車人xx，xx不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向xx市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的'調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者xx，xx直到xx年xx月才向xx市xx區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)xx元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xx元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向xx市xx人民法院提起上訴，xx市xx人民法院于xx年xx月xx日作出如下判決，申請人承擔(dān)xx元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)xx8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇6

xxxxxxxx公司：

　　xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用xxxxxxxx。（元）

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

　　橫梁：中間部分壓損800.00元

　　電機(jī)上罩50.00元

　　包裝箱450.00元

　　修理設(shè)備運輸費400.00元

　　設(shè)備修理人工費1200.00元

　　費用合計6100.00元

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇7

xx公司：

　　申請人：

　　申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的`本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇8

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

　　茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

　　術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。

　　凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

　　申請人：

　　日期：

　　索賠申請書篇9

xx保險公司：

　　我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxx，保險名xxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人：

　　日期:

　　索賠申請書篇10

xx保險公司：

　　安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的.輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑挘ｋU公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚表示，汽車保險費將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

申請人：

　　日期: