索賠申請(qǐng)書(shū)

2024-09-19 申請(qǐng)書(shū)

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書(shū)與我們不再陌生，申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編整理的索賠申請(qǐng)書(shū)6篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　索賠申請(qǐng)方信息

　　發(fā)貨方

　　收貨方

　　第三方托運(yùn)單號(hào)

　　起運(yùn)城市目的城市

　　索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元

　　托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　全部部分破損潮濕污染

　　在您的索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。

　　索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及

　　以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的`文件。

　　1.托運(yùn)書(shū)

　　2.運(yùn)單3.簽收單

　　4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購(gòu)單等）

　　5.索賠人身份證復(fù)印件

　　以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

　　本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

　　本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。簽名蓋章

　　索賠日期

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。

　　2、索賠函的理由

　�、儋|(zhì)量低劣。

　�、跀�(shù)量短缺。

　　③包裝不善。

　　④運(yùn)輸拖欠。

　　3、索賠函的結(jié)構(gòu)

　　索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標(biāo)題

　　①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

　�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號(hào)

　　編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

　　(3)受函者

　　寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。

　　(4)正文

　�、倬壠穑禾岢鲆馉�(zhēng)議的.合同及其爭(zhēng)議的原因。

　�、谒髻r理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

　　③索賠要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。

　　(5)附件

　　為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號(hào)：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

　　電話：123456789被

　　申請(qǐng)人：XX公司事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的.本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

　　申請(qǐng)人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　賠償請(qǐng)求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的'______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

　　具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

　　請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱(chēng)）

　　賠償請(qǐng)求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)格式

　　一般來(lái)說(shuō)，公司等的`醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。

　　理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下：

　　1、申請(qǐng)標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文

　　1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

　　第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人 XXX

　　XX年XX月XX日