在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書與我們不再陌生，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的工傷申請書9篇，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書 篇1
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********
被申請人：北京市******有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李**
職務(wù)：董事長
電話：********
郵編：1000**
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
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賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住********，電話：*****。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：****縣人min政府。
法定代表人：郭建平 職務(wù)：縣長
住所地：**縣****鎮(zhèn)
請求事項(xiàng)：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應(yīng)***盟委、行署和***縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚�兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發(fā)和治理。
經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的'一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。
事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。
導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件�，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕颍褔?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規(guī)定：“ 國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
工傷申請書 篇2
律師解答：
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書 篇3
法定代表人：張鐵成
申請事項(xiàng)：
對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
一、該鑒定應(yīng)當(dāng)適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，而不應(yīng)當(dāng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)。
《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權(quán)賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險問題�！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動部、
衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行�！倍�1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者�！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯誤的。
二、該鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符，鑒定缺乏依據(jù)。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯誤的。
三、該鑒定存在程序上錯誤。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇4
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺
區(qū)XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇6
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx
請求事項(xiàng)：xxx
申請人：XXX
20xx年**月**日
工傷申請書 篇7
申請人：×××，
性別×，××年××月×日出生，
民族×，住×××市×××街，
身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××，職務(wù)：××××
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇8
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK（工傷）結(jié)字第號
結(jié)案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。
該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
二、補(bǔ)償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預(yù)計(jì)離職時間XXX年X月XX日，根據(jù)工傷保險條例，高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元。
以上兩筆費(fèi)用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助
金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于20xx年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。
公司管理部門意見及簽署：
人事行政部意見： 財務(wù)部意見：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：
工傷申請書 篇9
工傷認(rèn)定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
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