某某派出所：

　　某某 女 年齡 身份證號(hào)碼 現(xiàn)家庭地址：

　　電話(huà)：

　　應(yīng)申請(qǐng)人某某與被申請(qǐng)人某某是 xx關(guān)系，男 年齡 現(xiàn)具體地址 戶(hù)口所在地 電話(huà) 現(xiàn)在雙方年事已高，需要生活在一起，共同照顧，故申請(qǐng)將申請(qǐng)人戶(hù)口遷至被申請(qǐng)人戶(hù)口一起，墾請(qǐng)批準(zhǔn)為盼！

　　此致

　　敬禮！

　　申請(qǐng)人：某某

　　時(shí)間