醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)書

　　編 號(hào)：

　　患 者 身份證號(hào) 與患者關(guān)系

　　申請(qǐng)人 姓名 身份證號(hào) 與患者關(guān)系

　　性別 住 址

　　年齡 單 位

　　民族 聯(lián)系電話

　　申 請(qǐng) 時(shí) 間

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

　　有關(guān)事實(shí)：

　　請(qǐng)求理由：

　　具體請(qǐng)求：

　　備 注：患者及家屬向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理時(shí)填寫此表。

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