姓名:——身份證號碼：——

　　曾于—年—月—日申請過護照,號碼為——有效期至—年—月—日,因——不慎丟失,丟失時間為—年—月—日。特此聲明該證件作廢，重新辦理。

　　聲明人：——

　　—年—月—日

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