______（單位領(lǐng)導(dǎo)）：
患者姓名___性別__年齡__因___________________________（患病癥狀）于__年_月_日來(lái)
本院檢查治療，診斷結(jié)果為_(kāi)_____________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請(qǐng)病假至__年_月_日。
請(qǐng)批準(zhǔn)！主治醫(yī)生：___醫(yī)院
20_年_月_日
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