申請(qǐng)人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱，地址)

　　被申請(qǐng)人：(名稱，地址)

　　申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人________年________月_______日作出的具體行政行為，依法向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議。請(qǐng)求________________________________________________。

　　申請(qǐng)人稱：________________

　　被申請(qǐng)人稱：_______________

　　經(jīng)審查查明：________________________________________________

　　_________________________________________________________。

　　本機(jī)關(guān)認(rèn)為：________________________________________________。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十八條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定： ____________________________________________________________。

　　申請(qǐng)人如對(duì)本決定不服，可以自接到行政復(fù)議決定書之日起__________日內(nèi)向 ____________________人民法院提起行政訴訟。

　　(本決定為最終裁決，請(qǐng)于__________年______月______日前履行。)

　　________年_______月______日

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