科室會(huì)診記錄

2020-09-07 會(huì)議記錄

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　　科室會(huì)診記錄1

　　xxxx一3 -7骨病科

　　病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時(shí)有發(fā)作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢:步態(tài)正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側(cè)有輕壓痛，不放射。彎腰僅80。雙下肢肌力正常，踩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脫，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷:肥大除腰椎炎。

　　建議:①如強(qiáng)腰背肌鍛煉;②廷動(dòng)時(shí)使用腰圍保護(hù);③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。以上會(huì)診意見供參考。謝邀。

　　醫(yī)師:王某某

　　科室會(huì)診記錄2

　　xxxx. 5.24. 3:15Pm

　　XXX，男，20歲，昨日上午11時(shí)3。分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關(guān)節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg，脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷可能，特邀請(qǐng)普外科當(dāng)班醫(yī)師會(huì)診，以協(xié)助診斷.

　　醫(yī)師簽名:xxx

　　科室會(huì)診記錄3

　　患者因突起右側(cè)肢體活動(dòng)不利、失語20天入院。入院前曾在外院住院治療15天，5天前入住我科。20天前頭部CT示“左側(cè)顳頂葉大面積腦梗塞”。入院后給予中醫(yī)辨證治療，病情好轉(zhuǎn)�，F(xiàn)患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，言語含糊不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍左歪，兩肺呼吸音清;心率89次/分，律齊，心音可;肝脾未捫及。右上下肢肌力均Ⅱ級(jí)，肌張力稍高，右側(cè)膝反射亢進(jìn)、Babinski征陽性;腦膜刺激征陰性�；颊咄馀浜厢樉闹委�，特申請(qǐng)貴科會(huì)診協(xié)助針灸治療。

　　請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)師：(簽全名)

　　申請(qǐng)時(shí)間：X年X月X日X時(shí)會(huì)診意見

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：XX醫(yī)院

　　會(huì)診科別：

　　針灸科會(huì)診意見：

　　病史已閱。

　　患者神志清楚，言語含糊不清，無惡心。體格檢查同會(huì)診申請(qǐng)單。

　　目前患者適合針灸療法。擬每日針灸l次。

　　治法：調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血。以大腸、胃經(jīng)俞穴為主，輔以膽經(jīng)、膀胱經(jīng)穴位。

　　取穴：上肢取肩髑、曲池、外關(guān)、合谷等穴。下肢取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、昆侖，可輪換取風(fēng)市、絕骨、腰陽關(guān)等穴。

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