編制人：

　　審核人：

　　審批人:

　　xx市路橋工程總公司

　　xx省道xx縣城至xx省界段工程Lm1標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部

　　xx年6月

　　xx省道xx縣城至xx省界段工程

　　承包單位xx路橋工程總公司合同號(hào)xxx

　　監(jiān)理單位xx工程咨詢監(jiān)理有限公司編號(hào)

　　創(chuàng)建“平安工地”專項(xiàng)方案報(bào)審表

　　A－A－1

　　致（總監(jiān)理工程師）xx先生：

　　我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了創(chuàng)建“平安工地”專項(xiàng)方案的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。

　　附：創(chuàng)建“平安工地”專項(xiàng)方案

　　承包人：年月日

　　安全監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

　　□同意□修改后再報(bào)□不同意

　　安全監(jiān)理工程師：年月日

　　駐地監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

　　□同意□修改后再報(bào)□不同意

　　駐地監(jiān)理工程師：年月日

　　總監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

　　□同意□修改后再報(bào)□不同意

　　總監(jiān)理工程師：年月日

　　說(shuō)明：根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（2003年國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第26條、《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》（交通部令2007年第1號(hào)）第23條規(guī)定程序報(bào)審。

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