糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行的方案

2024-06-11 方案

　　為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護居民健康，衛(wèi)生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個�。ㄊ校╅_展糖尿病管理模式推廣項目。為指導各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結(jié)合當?shù)靥攸c，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。

　　一、目標

　　（一）總目標。

　　推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預防控制機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。

　　（二）具體目標。

　　1.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

　　二、任務(wù)和措施

　�。ㄒ唬┟鞔_綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及疾病預防控制機構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責。

　�。ǘ┙⒕C合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預防控制機構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫(yī)院要組建多學科的聯(lián)合診療團隊；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預防控制機構(gòu)要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。

　�。ㄈ┙⑻悄虿」芾砟Ｊ骄C合培訓制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護人員提供臨床進修、培訓和學術(shù)研討等服務(wù)，指導社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項目技術(shù)標準；疾病預防控制機構(gòu)要對社區(qū)醫(yī)護人員開展營養(yǎng)、運動和心理等相關(guān)知識的培訓。

　�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要建立患者教育輔導站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣。

　�。ㄎ澹┙⑻悄虿』颊邤�(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預防控制機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。

　　三、項目評估和質(zhì)量控制

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　　通過小組訪談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。

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　　通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數(shù)據(jù)分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據(jù)。

　　（三）質(zhì)量控制。

　　項目工作組每3個月召開1次工作例會，每半年開展1次督導檢查，每年進行1次工作總結(jié)。

　　四、組織結(jié)構(gòu)和職責

　　（一）組織結(jié)構(gòu)圖。

　�。ǘ﹪翼椖款I(lǐng)導組職責。