工傷認(rèn)定申請報(bào)告

2024-11-08 報(bào)告

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢，其在寫作上具有一定的竅門。其實(shí)寫報(bào)告并沒有想象中那么難，下面是小編精心整理的工傷認(rèn)定申請報(bào)告，希望對大家有所幫助。

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 1

　　單位名稱(蓋章)：

　　認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會

　　個(gè)人社會�？ㄌ枺�

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20____年____月____日____時(shí)____分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：

　　特別提醒：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　申請日期：20____年____月____日

　　經(jīng)辦人：

　　聯(lián)系電話：

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 2

　　申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺

　　區(qū)___________________

　　法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

______________勞動(dòng)和社會保障局

　　申請人：______________

　　______年______月______日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 3

　　申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。

　　(一)申請事項(xiàng)：_請求依法認(rèn)定申請人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

　　(二)受傷經(jīng)過：

　　_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：_________________

　　_____________年__________月__________日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 4

　　申請人：______，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯(lián)系電話__________。

　　被申請人：____公司，地址：______________。

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月被招入公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣(市)勞動(dòng)和社會保障局

　　申請人(簽字)：____

　　________年____月____ 日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 5

　　名稱：

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：

　　單位地址：

　　聯(lián)系電話：

　　事故當(dāng)事人：

　　事故發(fā)生時(shí)間：

　　工作崗位：

　　家庭地址：

　　聯(lián)系電話：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　簽名(蓋章)：

　　______年____月____日

　　其它材料：

　　1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;

　　2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書;

　　3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;

　　4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證明;

　　5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 6

　　申請人：____

　　性別：男

　　身份證號碼：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　用人單位：

　　單位地址：

　　法人代表：

　　單位聯(lián)系電話

　　請求事項(xiàng)

　　申請認(rèn)定____年__月__日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　20____年7月20日15時(shí)許，____在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定____所受傷害為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：____（按手�。�

　　20____年1月15日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 7

　　申請人：____，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住____市____街，是____公司職工。

　　被申請單位：____公司，地址：____法定代表人：____任____職務(wù)聯(lián)系電話：____

　　請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在____時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是____公司職工，____年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在________年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：____

　　____年____月____日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 8

　　申請人：

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

　　申請人：____

　　____年____月____日

　　工傷認(rèn)定申請報(bào)告 9

　　申請人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。

　　被告：____公司，地址：______________

　　法定代表人：______任____職務(wù)

　　聯(lián)系電話：____________

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在________年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

此致

____縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請人（簽字）____

　　____年____月____日