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員工安全承諾書(shū)

2022-04-14 承諾書(shū)

  現(xiàn)如今,用到承諾書(shū)的地方越來(lái)越多,承諾書(shū)是否產(chǎn)生法律約束力,要具體問(wèn)題具體分析。那要怎么寫(xiě)好承諾書(shū)呢?下面是小編整理的員工安全承諾書(shū)9篇,希望能夠幫助到大家。

員工安全承諾書(shū) 篇1

  為保證公司安全生產(chǎn)和個(gè)人職業(yè)安全健康,不使企業(yè)利益遭受損失和個(gè)人身心受到傷害,本人承諾做到:

  一、認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和管理規(guī)定,做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、保護(hù)他人不被傷害”。

  二、積極參加公司組織的各項(xiàng)安全活動(dòng),自愿接受公司、部門(mén)、班組的各級(jí)安全教育和技能培訓(xùn),努力提高自身安全意識(shí)及工作技術(shù)水平。

  三、忠于職守,嚴(yán)格履行本崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任,落實(shí)“一崗一責(zé)制”。掌握崗位安全技能,知道崗位存在的危險(xiǎn)性,會(huì)采取防范措施和應(yīng)急方法。

  四、工作中自覺(jué)遵守《電力安全工作規(guī)程》,認(rèn)真按照規(guī)程安全要求進(jìn)行。不違章指揮,不違章作業(yè),不違反勞動(dòng)紀(jì)律,抵制違章指揮,糾正違章行為。

  五、按規(guī)定著裝上崗,正確佩戴和使用好勞動(dòng)防護(hù)用品,按要求使用和維護(hù)本崗位的安全防護(hù)設(shè)施。

  六、不帶火種進(jìn)入生產(chǎn)區(qū),不在禁煙區(qū)域吸煙,嚴(yán)格遵守防火防爆、車(chē)輛安全等規(guī)定。

  七、做到持證上崗,會(huì)報(bào)警、會(huì)自救、互救,會(huì)熟練使用消防栓、滅火器、防毒面具等消防設(shè)施。

  八、嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”的規(guī)定,杜絕無(wú)票作業(yè),認(rèn)真做好巡回檢查、設(shè)備定期切換和試驗(yàn)的工作。

  八、積極參加事故隱患檢查和整改工作,工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險(xiǎn)因素,立即向上報(bào)告,并配合班組和部門(mén)進(jìn)行解決。

  九、發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)事故時(shí),及時(shí)向上報(bào)告,并積極參與事故應(yīng)急救援工作,在救援中服從上級(jí)指揮。

  十、若不能遵紀(jì)守法或違章作業(yè),將接受公司按照《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲管理辦法》等有關(guān)規(guī)章制度的處罰,包括經(jīng)濟(jì)處罰、待崗、轉(zhuǎn)崗、下崗直至解除勞動(dòng)合同。

員工安全承諾書(shū) 篇2

  為有效履行本崗位安全環(huán)保職責(zé),促進(jìn)本人安全環(huán)保工作執(zhí)行力的進(jìn)一步提高,完成公司20xx年健康安全環(huán)保工作目標(biāo),我鄭重向組織做出安全環(huán)保工作承諾:

  一、 嚴(yán)格遵守國(guó)家、行業(yè)和公司的各項(xiàng)安全環(huán)保管理法律、規(guī)章、制度以及規(guī)定,認(rèn)真學(xué)習(xí)和提高安全環(huán)保法律法規(guī)意識(shí),正確佩戴和使用勞保用品,堅(jiān)決扭掉“五個(gè)壞習(xí)慣”,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全操作規(guī)程,工作中做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害)。

  二、 杜絕“三違”行為(違反勞動(dòng)紀(jì)律、違章指揮、違章操作),認(rèn)真布置、檢查礦石收貨現(xiàn)場(chǎng)安全工作,嚴(yán)格執(zhí)行五同時(shí)、五確認(rèn),對(duì)班組安全活動(dòng)、日常安全檢查進(jìn)行指導(dǎo)、督促并嚴(yán)格檢查、評(píng)比、考核,查現(xiàn)場(chǎng)員工是否執(zhí)行各項(xiàng)安全操作規(guī)程,完善收礦安全管理協(xié)議,對(duì)違規(guī)供應(yīng)商進(jìn)行考核。

  三、 做好收貨現(xiàn)場(chǎng)主要危險(xiǎn)源辨識(shí)管理工作:明確主要危險(xiǎn)源是進(jìn)入廠區(qū)的運(yùn)礦車(chē)輛,裝載過(guò)高,車(chē)速過(guò)快,易造成人員、車(chē)輛傷害;堆場(chǎng)邊坡塌方等;要求供礦方限高或覆蓋車(chē)篷,每天安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)抽查和測(cè)速,并及時(shí)給以超高、超速車(chē)輛處罰的措施,降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生;嚴(yán)格控制車(chē)輛側(cè)翻、碰撞等事故發(fā)生;制定應(yīng)急處置辦法并貫徹實(shí)施。

  四、 積極落實(shí)公司組織的各項(xiàng)安全環(huán)保教育培訓(xùn)和考核,做好堆場(chǎng)日常安全培訓(xùn),進(jìn)一步提升堆場(chǎng)全員安全環(huán)保意識(shí),努力實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全;完善堆場(chǎng)安全制度,促進(jìn)安全文化建設(shè),規(guī)范相應(yīng)檢查制度,明確“我要安全”的意識(shí),努力營(yíng)造和諧的安全工作氛圍,培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。

  五、 積極組織礦石收貨現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查工作,做到檢查不留死角,隱患不漏項(xiàng),整改及時(shí),有效遏制事故發(fā)生。

  六、 積極完成公司領(lǐng)導(dǎo)安排的各項(xiàng)安全環(huán)保工作。

  本人一定認(rèn)真履行上述承諾,自覺(jué)接受各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督。如違反承諾自愿接受考核或處罰。

  承諾人:xxx

  xx年x月x日

員工安全承諾書(shū) 篇3

  為保證員工 “快快樂(lè)樂(lè)上班,平平安安回家”,特制定以下責(zé)任書(shū):

  1、自覺(jué)學(xué)習(xí)和遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》等法律、法規(guī),提高交通安全意識(shí)和安全技能知識(shí),并有接受單位組織安全培訓(xùn)教育的義務(wù)。

  2、駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)上下班的,應(yīng)依法取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,嚴(yán)禁無(wú)證駕駛。駕駛摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)必須正確戴好安全頭盔行駛。

  3、徒步或騎自行車(chē)出勤時(shí)嚴(yán)禁違反《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》。

  4、駕車(chē)人上道路行駛前,應(yīng)當(dāng)對(duì)汽車(chē)、摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)的安全技術(shù)性能進(jìn)行認(rèn)真檢查;嚴(yán)禁駕駛未經(jīng)檢驗(yàn)、安全設(shè)施不全等不符合國(guó)家交通法規(guī)定,具有安全隱患的汽車(chē)、摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)等交通工具代步。

  5、駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定,按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛。嚴(yán)禁違規(guī)行駛,嚴(yán)禁酒后駕駛,嚴(yán)禁疲勞駕駛。

  6、進(jìn)入庫(kù)區(qū)應(yīng)減速慢行,嚴(yán)禁逆向行駛;按規(guī)定停放車(chē)輛,駕駛員離開(kāi)車(chē)輛時(shí)應(yīng)對(duì)車(chē)輛采取制動(dòng)措施,并確認(rèn)停車(chē)安全,以防發(fā)生意外事故。

  7、員工請(qǐng)休假回家或者臨時(shí)外出的,也要嚴(yán)格遵守交通安全法規(guī),應(yīng)選擇正規(guī)的交通工具,嚴(yán)禁乘坐無(wú)營(yíng)運(yùn)資格的車(chē)輛。身處異地,更要加強(qiáng)自我保護(hù)、自我防范意識(shí),避免意外交通事故和人身傷害事故發(fā)生。

  8、上下班途中或外出期間萬(wàn)一發(fā)生事故,除了應(yīng)緊急搶救受傷人員和財(cái)產(chǎn)外,要保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),并迅速撥打“122”電話報(bào)警。報(bào)警要講清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、主要情況和造成的后果。因事故受傷就醫(yī)時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員講清事故發(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò),并保管好所有的就醫(yī)證明材料。

  9、為貫徹國(guó)家頒布的港口保安規(guī)定和嚴(yán)格大門(mén)口車(chē)輛進(jìn)出管理制度。每次出勤進(jìn)出門(mén)崗時(shí)請(qǐng)自覺(jué)登記和接受安全管理成員必要時(shí)的安全檢查。

  10.如因自身問(wèn)題違反出勤交通安全責(zé)任書(shū)規(guī)定造成自身?yè)p傷的,需由安全責(zé)任人自負(fù)所有后果,簽署人對(duì)以上所有內(nèi)容沒(méi)有異議。

  安全責(zé)任人簽署:年 月 日

員工安全承諾書(shū) 篇4

  鴻金鵬集團(tuán)公司,是專(zhuān)業(yè)從事餐飲管理、軍隊(duì)及地方院校、大型企業(yè)后勤飲食保障、快餐連鎖配送及便利超市運(yùn)營(yíng)的多元化服務(wù)型公司。由于從事行業(yè)的特殊性,公司實(shí)行軍事化管理,為員工免費(fèi)提供食宿,要求公司內(nèi)所有員工統(tǒng)一食宿,在上下班途中不允許騎電動(dòng)車(chē)或者其他機(jī)動(dòng)車(chē)輛。但由于個(gè)人原因,我本人不能按照公司統(tǒng)一要求,需申請(qǐng)騎電動(dòng)車(chē)或其他機(jī)動(dòng)車(chē)輛上下班,為此做出如下承諾:

  一、 遵守國(guó)家交通法規(guī),不闖紅燈,不逆道行駛。

  二、 遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度,不作有損公司利益的事,堅(jiān)持維護(hù)公司聲譽(yù)和形象,做一名合格的公司員工。

  三、 離開(kāi)工作單位后發(fā)生的任何不安全事故(隱患),并由此產(chǎn)生的一切糾紛,公司概不負(fù)責(zé),一律由本人自行處理。

  四、 本人在上、下班途中若發(fā)生人身安全責(zé)任事故、交通事故均與公司無(wú)關(guān)。

  五、 上班期間,若私人車(chē)輛丟失、被盜等均屬個(gè)人責(zé)任,與公司無(wú)關(guān)。

  六、 以上條款本人將嚴(yán)格遵守,特此承諾!

  指紋

  承諾書(shū):

  時(shí) 間:

員工安全承諾書(shū) 篇5

工作崗位:所在部門(mén):

  一、本人在履行崗位職責(zé)前,向?qū)W校和所在部門(mén)鄭重保證如下:

  1、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)了國(guó)家有關(guān)安全的法律、法規(guī),電力集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》和《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》。

  2、本人能認(rèn)真學(xué)習(xí)學(xué)校制定的《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》、《省電力技工學(xué)校習(xí)慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作細(xì)則》、《省電力技工學(xué)校交通運(yùn)輸及交通安全管理制度》等相關(guān)安全制度并熟悉學(xué)校的安全生產(chǎn)目標(biāo)。

  3、本人能清楚并掌握本崗位職責(zé)范圍內(nèi)的辦公設(shè)備、辦公室門(mén)窗、辦公區(qū)域防護(hù)設(shè)施、消防設(shè)施的安全要求,工作人員的'安全要求。

  4、本人原意遵守學(xué)校制定安全制度、實(shí)施細(xì)則,自覺(jué)接受學(xué)校相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則的約束。

  5、本人力爭(zhēng)做到“我不傷害自己,我不傷害他人,我不被他人傷害,我保護(hù)他人不受傷害”和“在我身邊無(wú)事故,我在崗位無(wú)差錯(cuò)”。

  二、如違反相關(guān)安全制度、實(shí)施細(xì)則,給學(xué)校造成經(jīng)濟(jì)損失或信譽(yù)損害的,愿按學(xué)校管理制度接受處置。

  三、以上保證請(qǐng)所在部門(mén)和學(xué)校監(jiān)督。

  保證人 保證人所在部門(mén)(蓋章)

  工作崗位:

  (簽字):

部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)(簽字):

  年 月 日

員工安全承諾書(shū) 篇6

  為了個(gè)人的安全健康,為了家庭的幸福美滿(mǎn),為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展,本人在工作中,自愿簽訂并遵守以下承諾:

  1、本人在上崗前,已接受本單位:新工人三級(jí)安全教育、安全生產(chǎn)紀(jì)律教育、HSE管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”、及各項(xiàng)安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。

  2、本人在上崗前,已接受安監(jiān)等部門(mén)舉辦的:從業(yè)人員資格培訓(xùn)、或安全管理人員資格培訓(xùn)、或特種設(shè)備操作資格培訓(xùn),并持證上崗。

  3、牢記“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,自覺(jué)履行本崗位安全職責(zé),在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí),堅(jiān)持安全第一,做到:以人為本、安全為天。

  4、在不違背國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的公民基本權(quán)利情況下,本人自愿接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督、自覺(jué)接受公司封閉式和半軍事化管理。

  5、在工作中,自覺(jué)遵守國(guó)家、地方的法律法規(guī),自覺(jué)遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。

  不違反安全操作規(guī)程,自覺(jué)遵守《公司管理規(guī)定》等,自覺(jué)正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品和安全防護(hù)用具。

  6、增強(qiáng)自我保持意識(shí):在工作中做到“我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己”。不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。

  7、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí),熟悉各種滅火

  器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項(xiàng)事故應(yīng)急措施,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置,不延誤時(shí)機(jī)。

  8、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律,不盲目作業(yè)。

  9、主動(dòng)制止同事的不安全行為,對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

  10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練,掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí),提高安全生產(chǎn)技能,增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

  對(duì)于以上承諾,本人自覺(jué)遵守,如有違反,本人愿承擔(dān)責(zé)任。

  本承諾書(shū)自簽字日起生效。

  承 諾 人(簽字):

  工種:XXX

  項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):XXX

  20xx年 X月 XX日

員工安全承諾書(shū) 篇7

  本公司及本人,就認(rèn)購(gòu)(受讓?zhuān)X證券公司股權(quán)的相關(guān)事宜作出如下承諾,并愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

  一、本公司在簽署《認(rèn)股協(xié)議》(或《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》、《證券公司發(fā)起人協(xié)議》)之前,已對(duì)XX證券公司的基本情況、財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)能力、內(nèi)部控制、公司治理、客戶(hù)資產(chǎn)的存管現(xiàn)狀、有無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)等情況等進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查,并認(rèn)可XX證券公司現(xiàn)狀。在此前提下,本公司愿意認(rèn)購(gòu)(受讓?zhuān)X證券公司股權(quán),且不存在以信托等方式代其他單位認(rèn)購(gòu)(受讓?zhuān)X證券公司股權(quán)的情況。

  二、本公司不存在《證券公司管理辦法》中所規(guī)定的不得成為直接或間接持有證券公司5%及以上股權(quán)股東的情形。

  三、在本公司股東資格獲得證監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)后,將按照《認(rèn)股協(xié)議》(或《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》、《證券公司發(fā)起人協(xié)議》)真實(shí)履行出資義務(wù),既不代替其他股東出資,也不代表他人出資;不采取任何形式從證券公司抽逃出資;不通過(guò)股權(quán)托管、公司托管等形式變相轉(zhuǎn)讓對(duì)證券公司的股東權(quán)利;不挪用證券公司的客戶(hù)交易結(jié)算資金,不挪用客戶(hù)托管的債券,不挪用客戶(hù)委托證券公司管理的資產(chǎn);不從事任何損害證券公司及其他股東合法權(quán)益的行為。

  四、本公司將嚴(yán)格按照《公司法》、《證券公司治理準(zhǔn)則》(試行)(證監(jiān)機(jī)構(gòu)字[20xx]259號(hào))、《XX證券公司章程》的規(guī)定,認(rèn)真履行股東職責(zé),督促XX證券公司守法、合規(guī)經(jīng)營(yíng);如XX證券公司在今后的經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)違法、違規(guī)行為,本公司將承擔(dān)股東應(yīng)負(fù)的責(zé)任。

  公司(公章)

  法定代表人(簽字)

  總經(jīng)理(簽字)

  年 月 日

員工安全承諾書(shū) 篇8

  為了提高自身道路交通中的安全意識(shí),保證自身上下班途中的人身安全,更好地防止意外給個(gè)人、家庭及企業(yè)帶來(lái)傷害或損失,特簽訂本安全承諾書(shū)。

  1、本人自覺(jué)學(xué)習(xí)并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》等法律、法規(guī);

  2、講究交通公德和職業(yè)道德,文明駕駛,禮貌行車(chē),嚴(yán)格遵守交通法規(guī),服從指揮;

  3、根據(jù)道路交通法規(guī),靠道路右邊行駛、按車(chē)道行駛,不闖紅燈,不逆向行駛;

  4、駕駛車(chē)輛精力集中,不超速行駛,不強(qiáng)行超車(chē),駕車(chē)不接打電話,不酒后駕車(chē),不疲勞駕車(chē),不飆車(chē);

  5、個(gè)人和非機(jī)動(dòng)車(chē)(包括電動(dòng)車(chē))左轉(zhuǎn)、橫穿馬路要下車(chē),要走斑馬線,按規(guī)定通過(guò)路口;

  6、機(jī)動(dòng)車(chē)有牌照,證件齊全有效,駕車(chē)有安全帶的必須系安全帶,騎摩托車(chē)必須戴頭盔。無(wú)頭盔、牌照、證件不全或不在有效期內(nèi)的機(jī)動(dòng)車(chē)不上路和進(jìn)入廠區(qū)(工業(yè)園區(qū)項(xiàng)目);

  7、嚴(yán)格遵守單位交通安全管理規(guī)定,服從管理;

  8、雨霧雪天氣謹(jǐn)慎緩行,出現(xiàn)特殊原因不能按時(shí)到崗,應(yīng)及時(shí)與自己的直接領(lǐng)導(dǎo)或部門(mén)負(fù)責(zé)人的電話溝通,絕不趕時(shí)違規(guī)行駛。

  本人嚴(yán)格遵守以上內(nèi)容做一個(gè)遵紀(jì)守法的好員工,時(shí)時(shí)刻刻把安全放在心中,體現(xiàn)在行動(dòng)中,每天高高興興上班來(lái)、平平安安回家去!

上下班時(shí)間:

承諾人簽字:

簽訂日期:

員工安全承諾書(shū) 篇9

  1、本人接受和服從中石化泰州石油公司管理人員的檢查和監(jiān)督,無(wú)條件執(zhí)行安全管理規(guī)定。牢記爆炸危險(xiǎn)區(qū)的禁令:禁帶火種、關(guān)閉通訊工具、禁止酒后作業(yè)。

  2、熟悉施工作業(yè)場(chǎng)所應(yīng)急疏散通道,掌握施工作業(yè)應(yīng)急預(yù)案,并能熟練、沉著應(yīng)對(duì)各種緊急狀況。

  3、作業(yè)時(shí)執(zhí)行個(gè)人防護(hù)規(guī)定,按規(guī)定使用勞動(dòng)防護(hù)用品,做到不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。

  4、嚴(yán)格執(zhí)行中石化《直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全監(jiān)督管理》規(guī)定,進(jìn)行用火、進(jìn)設(shè)備、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、破土作業(yè)時(shí),按規(guī)定辦理作業(yè)許可證,杜絕無(wú)證作業(yè)。

  5、主動(dòng)接受中石化泰州石油公司安全教育培訓(xùn)和考核,持證上崗。

  6、做到“不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律”和“懂火災(zāi)危害性、懂預(yù)防措施、懂撲救方法、懂逃生方法,會(huì)報(bào)警、會(huì)使用滅火器材、會(huì)撲救火災(zāi)、會(huì)逃生”。

  7、遵守中石化泰州石油公司環(huán)境管理規(guī)定,做到文明、清潔施工,愛(ài)護(hù)作業(yè)場(chǎng)所的設(shè)備和環(huán)境,及時(shí)清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。

  我已經(jīng)接受中石化泰州石油公司安全教育,并熟知“安全、環(huán)境與健康承諾書(shū)”中“承諾內(nèi)容”的條文,愿認(rèn)真執(zhí)行,如違反本承諾,愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  單位:泰州市瑞泰工程建設(shè)有限公司

承諾人(本人簽名):

  20xx年 月 日

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